Etusivu » Rabies (vesikauhu ja eläinten raivotauti)

Rabies (vesikauhu ja eläinten raivotauti)

Lääkärikirja Duodecim
10.5.2019
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Vesikauhu on Lyssa-virusten sukuun kuuluvan rabiesviruksen aiheuttama tauti, jonka ihminen saa eläinten, pääasiassa koiran, puremasta. Kaikki tautiin sairastuneet kuolevat siihen. Terveen ihon läpi virus ei tartu, joten nuolaisuista sitä ei saa eikä raapaisukaan tartuta. Nimi ’vesikauhu’ tulee taudin oireista. Se oli yleinen tauti Suomessa vielä 1900-luvun alussa. Viimeinen kotimainen ihmisen tartunta todettiin vuonna 1934.

Raivotauti on saman rabiesviruksen aiheuttama tauti eläimillä. Sen nimi tulee taudin saaneen eläimen käyttäytymisessä ilmenevistä piirteistä. Suomessa rabies oli yleinen villieläimissä 1950-luvulle asti. Sen jälkeen virusta on tavattu Kaakkois-Suomessa supikoirissa ja ketuissa vuosina 1988–89 sekä muutamassa lepakossa (vesisiipoissa) vuosina 2009 ja 2016–17. Suomessa pääasiallisina rabieksen levittäjinä luonnossa voisivat toimia ketut, supikoirat, sudet ja mäyrät (ei juuri oravat). Ruokavirasto (aiemmalta nimeltään Evira) seuraa Suomen eläinten rabiestilannetta tutkimalla vuosittain runsaat 500 villieläintä, eniten supikoiria ja kettuja.

Esiintyvyys

Rabies on ensisijaisesti eläinten tauti ja tarttuu ihmiseen eläimestä (eli se on ns. zoonoosi). Kaikki nisäkkäät voivat kantaa rabiesvirusta. Ihmisille suurimman uhkan aiheuttavat kotieläimistä koira (maailmanlaajuisesti 98 % kaikista tartunnoista) ja kissa. Monissa maissa myös lepakoilla on rabiesvirusta. Useimmat eläimet kuolevat saatuaan rabieksen. Pääasiassa koiriin kohdistunein toimin, vapaata liikkumista rajoittaen ja rokotuksin, ihmisen rabiestapausten määrä on 2010-luvulla saatu muutamissa maissa jopa puolittumaan.

Ihmisen rabies on yleisin kehitysmaissa ja siellä vapaana liikkuvissa kulkukoirissa. Rabiestartuntoja on saatu 150 maassa 2010-luvulla. Kuolemia on arvioitu olevan 50 000–60 000 vuosittain, mutta luku voi olla moninkertainenkin, koska raportointi ei ole kattavaa. Taulukossa « Maailman terveysjärjestön tietoon tulleet koiran pureman aiheuttamat rabieskuolemaat suuren esiintyvyyden maissa vuonna 2012. Usean maan kohdalla todelliset määrät lienevät moninkertaisia.»2 on esitetty maat, joissa vuonna 2012 tuli WHO:n tietoon vähintään 500 koiranpureman aiheuttamaa ihmisen rabieskuolemaa. Suomalaisten suosimista ryhmämatkailumaista koiranpureman aiheuttamia rabieskuolemia oli myös muun muassa Vietnamissa (360 tapausta), Keniassa (172), Turkissa (94 kuolemaa), Etelä-Afrikassa (58), Egyptissä (25), Thaimaassa (16 kuolemaa) ja Brasiliassa (15).

Euroopassa rabies on varsin harvinainen eläimissä ja siten ihmisissäkin (ks. WHO:n kartta koirien levittämän rabieksen yleisyydestä: «http://www.who.int/rabies/Presence_dog_transmitted_human_Rabies_2014.png»1). Vuonna 2017 Euroopassa todettiin rabies 2 500 eläimessä, useimmin koirassa (913), kissassa (840) ja naudassa. Näistä nauta ei ole aiheuttanut tartuntoja ihmiseen. EU-maissa lemmikkirabies on tuiki harvinainen, mutta vuonna 2017 rabiesvirus löydettiin kulkukoirasta (Romaniassa) ja kissasta (Puolassa). Euroopan maista eläinrabieksen tilastoa johtivat Ukraina (1 048 eläintä), Venäjä (990) ja Turkki (443). EU-maiden kansalaisista on viime vuosina vain 0–3 henkilöä vuodessa saanut taudin. Kaikki tartunnat on saatu eläimen puremasta Euroopan ulkopuolella.

Maailman terveysjärjestö (WHO) on julistanut Suomen rabieksesta vapaaksi maaksi vuonna 1991. Tämän jälkeen rabies on tullut Suomeen kahdesti ulkomailta tuotujen eläinten mukana (hevonen Virosta vuonna 2003 ja koiranpentu Intiasta 2007). Suomen lähialueilla rabiesta on eniten Lounais-Venäjällä. Kreikassa ja Italiassa on 2010-luvulla todettu paimenkoirassa ja alueen ketuissa rabiesta. Näiden pienten tautiryppäiden epäiltiin käynnistyneen salakuljetettujen koirien kautta.

Tartunta

Rabiesvirusta kantavan eläimen puremat tartuttavat taudin ihmiseen. Ihmisen taudeista 95 % on saatu Afrikassa tai Aasiassa. Jos vesikauhuinen eläin puree käteen, joka viides saa taudin ja kuolee, jos ei saa suojarokotussarjaa. Myös eläimen syljen joutuminen rikkinäiselle iholle tai limakalvoille voi tuoda tartunnan. Tassun raapaisut tai muut eläimen aiheuttamat vammat, joissa sylkeä ei joudu kudoksiin, ovat vaarattomia. Tauti ei tartu ihmisestä toiseen, ei edes pureman kautta. Koira ja kissa erittävät virusta sylkeensä jo useita päiviä (3–8 päivää) ennen sairastumistaan, ja eläin kuolee aina 4–10 vuorokaudessa oireiden alusta.

Maailmassa arvellaan vuosittain 10 miljoonan ihmisen saavan ehkäisyä pureman jälkeen. 2000-luvulla 14–84 suomalaista on saanut vuosittain pureman jälkeisen ehkäisyhoidon, enimmäkseen vain rokotussarjan (ks. alempana). Vuonna 2016 sen sai 84 henkilöä. Puremista 60 oli tapahtunut ulkomailla; yleisimmät maat olivat Indonesia (16 henkilöä) ja Thaimaa (15 henkilöä). Purematapaturmista, jotka johtivat ehkäisevän rokotuksen antamiseen, 30 oli koiran ja 21 apinan puremia ja loput kissan, lepakon ja rotan puremia. Suomessa vuonna 2015 saaduista puremista neljä teki koira ja yhden kukin seuraavista: kissa, kettu, karhu ja näätä. Ulkomailtakaan saatua rabiestautia ei Suomessa ole todettu vuosikausiin. Viimeisimmät sairastuneet ovat lepakkotutkija vuonna 1985 ja filippiiniläinen kotimaassaan tartunnan saanut vuonna 2007.

Oireet

Eläimillä rabiestartunta saa niiden käytöksen muuttumaan. Suusta valuu sylkeä, eläin saattaa näykkiä ilmaan, sen käytös voi olla raivokasta, ja ääntely voi muuttua käheäksi ulvonnaksi. Tästä on tullut eläintaudille nimitys raivotauti. Tavallista on, että ennen lauhkea koira yllättäen käy aggressiiviseksi, hyökkää ja puree, ilman että sitä olisi ärsytetty. Eläin voi tulla myös vain apaattiseksi, entistä rauhallisemmaksi ja huonosti liikkuvaksi. Kettu voi esimerkiksi olla poikkeuksellisen kesy ja hakeutua ihmisten luokse.

Ihmisellä taudin itämisaika on pitkä, 10 päivästä jopa muutamaan vuoteen, mutta useimmiten 20–90 päivää. Jos purema on kasvoissa tai käsissä, itämisaika on lyhyempi kuin muissa puremissa. Ensioireet ovat kuume, levottomuus, huonovointisuus ja päänsärky sekä joskus myös puremakohtaan ilmaantuva kutina tai muut tuntomuutokset.

Aivotulehduksesta johtuvien hermoston häiriöiden oireita ovat liiallinen syljen eritys ja juomisen pelko. Pelko johtuu siitä, että nieleminen aiheuttaa kivuliaita kramppeja. Tästä tulee taudin nimi vesikauhu. Tauti etenee vääjäämättä yleiseen halvaukseen, koomaan, hengityksen ja sydämen lamaantumiseen ja lopulta kuolemaan, eikä rokote tai hoito auta enää oireiden alettua.

Hakeutuminen lääkäriin ja taudin toteaminen

Neuvoa kannattaa kysyä lääkäriltä heti, kun on saanut pureman sellaiselta eläimeltä, jolla voi olla rabiesvirus, koska taudin jo puhjettua sen kulkuun ei enää voida vaikuttaa. Lääkärit tekevät tapahtumien arvioinnissa yhteistyötä eläinlääkärien kanssa. Tartunta on mahdollinen vain, jos purema on saatu maassa, jossa eläimissä on rabiesta, tai eläimestä, joka on tuotu tällaisesta maasta (ks. «http://www.who.int/rabies/epidemiology/en/»2). Tartuttavan pureman todennäköisyyttä lisää, jos eläin on villieläin, varsinkin oudosti käyttäytyvä (esimerkiksi liiallisen kesy), tai poikkeavasti käyttäytyvä kotieläin. Kulkukoiran purema on aina epäilyttävä, ellei eläintä ole tarkoituksella ärsytetty.

Asiantuntija-arvion siitä, onko suojaus rokotteella aloitettava, saa soittamalla terveyskeskukseen tai sairaalan ensiapuun. Soittaa kannattaa myös ulkomailta. Arviota varten tarvittavat tapahtumatiedot on esitetty taulukossa «Lääkärin arviotaan varten tarvitsemat tapahtumatiedot rabiesepäilyssä»1. On suureksi avuksi, jos pureman aiheuttanut eläin saadaan tutkittavaksi ja rabiesepäily voidaan hylätä tai varmistaa. Ulkomaillakin kannattaa pyytää eläimen omistajan yhteystiedot eläimen vointia koskevia yhteydenottoja varten.

Taulukko 1. Lääkärin arviotaan varten tarvitsemat tapahtumatiedot rabiesepäilyssä
Tapahtumatiedot
1. Onko kyseessä purema vai muu koettu altistuminen tartunnalle?
2. Mistä eläinlajista ja miten elävästä (kulkukoirasta, lemmikistä, villieläimestä) oli kyse?
3. Missä maassa ja millä paikkakunnalla tapaturma on sattunut?
4. Minkälainen eläimen ja henkilön oma käyttäytyminen johti tapaturmaan?
5. Millainen on syntyneen vamman ulkonäkö ja missä se sijaitsee?
6. Voidaanko eläimen vointia seurata lähipäivien ajan vai onko eläin karannut paikalta?

Pureman jälkeinen ehkäisy

Eläimen purema hoidetaan tavalliseen tapaan puhdistamalla, mielellään 70 %:n alkoholilla, ja antamalla antibioottia sekä jäykkäkouristusrokotus, jos viimeisimmästä rokotuskerrasta on yli 5 vuotta (ks. «Puremahaavat»1). Jos asiantuntija arvioi, että puremasta on seurannut rabiestartunnan riski, aloitetaan rabiesrokotusten sarja. Rokotteita on kaksi, Rabies-Imovax® ja Verorab®, ja sarjassa annetaan neljä tai viisi pistosta kuukauden aikana (ks. «https://thl.fi/fi/web/rokottaminen/rokotteet/rabies-eli-vesikauhurokote»3). Rokotukset olisi aloitettava heti pureman jälkeen ja jo puremamaassa. Näin aloitettuna niiden antama suoja on lähes sataprosenttinen. Tosin rokotussarjasta on hyötyä vielä ainakin viikko pureman jälkeen aloitettuna. Jos eläimen vointia on voitu seurata ja se on elossa ja oireeton vielä 10 päivää pureman jälkeen, rokotussarja voidaan lopettaa. Jos eläin on sairastunut rabiekseen ja siitä saadaan tieto, rokotussarja kannattaa aloittaa vaikka myöhäänkin, jos oireita ei pureman uhrille ole vielä tullut.

Ehkäisyyn on käytettävissä myös rabiesviruksen vasta-ainetta sisältävää immunoglobuliinia. Tätä ainetta on niukasti saatavilla eikä sitä välttämättä ole siinä hoitopaikassa, johon ensiksi hakeudutaan. Immunoglobuliinia annetaan, jos purema on varmuudella rabiesta sairastavasta eläimestä tai jos rabiesta eläimen käyttäytymisen perusteella vahvasti epäillään. Erityisen herkästi immunoglobuliinia annetaan, jos haava on laaja ja se on kasvoissa tai käsissä.

Ennakoiva suojaus

Henkilöt, jotka joutuvat tavallista useammin tekemisiin eläinten kanssa, voidaan ennalta rokottaa rabiesta vastaan (ks. «Matkailijan rokotukset»2). Tällaisia henkilöitä ovat eläinlääkärit, eläintutkijat ja rabieksen suuren esiintyvyyden alueille muuttavat henkilöt. Se, onko ennakoiva rabiesrokotus tarpeen, voidaan arvioida kohdemaan, oleskelun keston sekä työtehtävien ja kohdemaan asuinolojen perusteella. Ulkomailla lapsille sattuu yleensä enemmän eläimenpuremia kuin aikuisille. Ihmisen taudeista 40 % on tullut koiran purtua alle 15-vuotiasta. Kahden rokotuskerran sarja antaa suojan ainakin viiden vuoden ajaksi, ja se voidaan antaa myös raskauden aikana. Tavallisille turisteille ennakoivaa rokottamista ei suositella.

Suomessa eläinten rokottaminen on välttämätön edellytys rabieksen torjunnalle. Suomessa velvoitetaan rokotettaviksi metsästyskoirat kolme viikkoa ennen metsään päästämistä sekä ulkomailta tuotavat koirat ja kissat. Taudin maahantuonnin estämiseksi on eläinten tuonnille asetettu erityiset rokotus- ja terveystutkimusvaatimukset. Myös muille lemmikkikoirille ja -kissoille rokotusta suositetaan.

Villieläimiä rokotetaan Suomessa kahdesti vuodessa lentokoneista levitettävillä syöttirokotteilla itärajan läheisyydessä (ks. kuvat «https://www.ruokavirasto.fi/viljelijat/elaintenpito/elainten-terveys-ja-elaintaudit/elaintaudit/usealle-elainlajille-yhteiset-taudit/raivotauti-eli-rabies/kuvia-raivotautisyottirokotteesta/»4). Rokote on vaaraton maastossa niin ihmiselle kuin lemmikille, vaikka tämä sellaisen söisi. Rokotukset alkoivat vuoden 1988 epidemian jälkeen. Jos löytää luonnosta rokotteen, siihen ei tule koskea, vaikkei se varsinaista vaaraa aiheutakaan. Myös kehitysmaissa koirien rokottaminen olisi halvimpia tapoja vähentää rabiesta, mutta se on käytännössä vaikeaa ja ongelma säilyy.

Käytettyjä lähteitä

Fahrion AS, Mikhailov A, Abela-Ridder B, ym. Human rabies transmitted by dogs: current status of global data, 2015. Wkly Epidemiol Rec 2016;91(2):13-20. «PMID: 26775296»PubMed «http://www.who.int/wer/2016/wer9102.pdf?ua=1»5

Kuvat syöttirokotteesta (vapaasti ladattavissa Ruokaviraston verkkosivulta): «https://www.ruokavirasto.fi/viljelijat/elaintenpito/elainten-terveys-ja-elaintaudit/elaintaudit/usealle-elainlajille-yhteiset-taudit/raivotauti-eli-rabies/kuvia-raivotautisyottirokotteesta/»4

Taulukko 2. Maailman terveysjärjestön tietoon tulleet koiran pureman aiheuttamat rabieskuolemaat suuren esiintyvyyden maissa vuonna 2012. Usean maan kohdalla todelliset määrät lienevät moninkertaisia.
MaaLukumäärä
Intia 7 437
Etiopia4 169
Nigeria3 501
Kiina2 635
Pakistan1 623
Bangladesh1 192
Indonesia1 113
Syyria 892
Tsad861
Niger790
Sudan697
Myanmar (entinen Burma)681
Filippiinit592
Afganistan557