Toistuvan keskenmenon määritelmä ja yleisyys

Jos naisella on ollut kaksi peräkkäistä keskenmenoa, puhutaan niin sanotusta toistuvasta keskenmenosta (latinaksi abortus habitualis). Tutkimukset käynnistetään tapauskohtaisesti harkiten kahden tai kolmen keskenmenon jälkeen. Satunnaisen keskenmenon yleisin syy on sikiön aneuploidia eli kromosomimäärän poikkeavuus, joka on syntynyt sattumalta.

Noin 10–15 % havaituista raskauksista päättyy keskenmenoon. Riskitekijöistä keskeisempiä ovat raskaana olevan ikä ja aiempien keskenmenojen määrä. Yli 40-vuotiaiden raskauksista keskeytyy joka kolmas. Toistuvan keskenmenon esiintyvyys vaihtelee välillä 0,8–2,0 % käytettyjen määritelmien mukaan.

Toistuvan keskenmenon syyt ja tutkimukset

Toisen peräkkäisen keskenmenon jälkeen tilannetta arvioidaan perusterveydenhuollossa. Tällöin neuvontaan ja ohjaukseen liittyy elintapojen kartoitus ja psyykkisen tuen tarpeen arviointi. Tarvittaessa tutkitaan kilpirauhasen toiminta, perusverenkuva ja verenglukoosin paastoarvo.

Yleensä toistuvaa keskenmenoa voidaan tutkia julkisessa erikoissairaanhoidossa, jos parilla on kolme yhteistä, peräkkäistä keskenmenoa ja nainen on alle 40-vuotias. Noin puolet toistuvan keskenmenon syistä jää selittämättömiksi. Näissä tilanteissa syynä ovat todennäköisesti satunnaiset alkion kehitykseen ja istukan muodostumiseen liittyvät poikkeavuudet.

Tutkimusten tarkoitus on selvittää tunnetut keskenmenon aiheuttajat sekä samalla saada ennuste seuraavan raskauden onnistumismahdollisuudesta. Tutkimuksista tärkein on kohdun rakenteen selvittely ultraäänitutkimuksella. Tavallista ultraäänitutkimusta voidaan täydentää kohtuontelon keittosuolaruiskutuksella. Jos ultraäänitutkimuksessa epäillään kohtuontelossa poikkeavuutta, tehdään kohtuontelon tähystys eli hysteroskopia. Yksittäiset, pienehköt myoomat eivät vaikuta suurentavan keskenmenon riskiä. Munasarjojen rakenne ultraäänitutkimuksessa kertoo paljon kuukautiskierron häiriöistä.

Hormonaaliset syyt ovat aika harvinaisia toistuvan keskenmenon syitä, mutta ainakin kilpirauhasen toiminta (TSH, T4V) ja kilpirauhasvasta-aineet (TPOAb) on hyvä tutkia. Jos kuukautiskierto on epäsäännöllinen, selvitetään sen syy, ainakin prolaktiinin (maitohormonin) pitoisuus on hyvä tutkia. Tarvittaessa tutkitaan aivolisäkehormonien pitoisuus.

Huonossa hoitotasapainossa olevat yleissairaudet voivat johtaa raskauden keskeytymiseen, ja tutkimukset suunnitellaan esitietojen mukaisesti. Pieni verenkuva kuuluu aina tutkimuksiin, ja jos löytyy anemia, sen syy on selvitettävä. Oireeton keliakia on joskus toistuvan keskenmenon taustalla. Jos suvussa on keliakiaa tai naisella on keliakiaan sopivia oireita tai matala hemoglobiini, keliakiavasta-aineiden tutkimus on aiheellinen. Ylipainoisella tarkistetaan verensokeri. On hyvä varmistaa, että käytössä olevat säännölliset lääkitykset ovat turvallisia raskautta suunnittelevalle.

Osa perinnöllisistä hyytymisjärjestelmän häiriöistä on keskenmenolle altistavia, erityisesti myöhäisemmissä (keskikolmanneksen) keskenmenoissa (ks. Perinnöllinen verisuonitukos (veritulppa)). Laboratoriossa määritetään hyytymiseen vaikuttavat niin sanotut fosfolipidivasta-aineet. Perinnöllisen tukostaipumuksen selvittely tehdään, mikäli herää epäily perinnöllisestä tukostaipumuksesta. Noin 10–16 %:lla toistuvista keskenmenoista kärsivistä naisista todetaan fosfolipidivasta-aineita.

Alkion kromosomipoikkeavuus selittää 50–60 % kaikista keskenmenoista. Näistä suurin osa on ei-perinnöllisiä ja sattumalta yksittäisessä sukusolussa syntyneitä. Toistuvan keskenmenon taustalla on 2–5 %:ssa tapauksista jommankumman biologisen vanhemman kromosomin rakenteellisen poikkeavuuden kantajuus. Tällaiseen kantajuuteen liittyy suurentunut keskenmenon toistumisriski myös seuraavissa raskauksissa, ja tilanne voidaan todeta geneettisillä tutkimuksilla. Tutkimuksia suositellaan harkitusti perinnöllisyyslääkärin arvion perusteella tilanteissa, joissa tuloksella olisi merkitystä esimerkiksi seuraavien raskauksien, sukulaisten perinnöllisyysneuvonnan tai suunniteltujen lapsettomuushoitojen kannalta. Tutkimusten tulkinta ei ole yksiselitteistä, ja siksi niiden yhteydessä tarjotaan ennakkoneuvontaa sekä mahdollisuus perinnöllisyysneuvontaan tulosten valmistuttua.

Toisen raskauskolmanneksen (raskausviikot 12–22) aikaisten keskenmenojen tausta on erilainen kuin varhain päättyvien raskauksien. Joskus tarkempia tutkimuksia harkitaan yksittäisenkin myöhäisen keskenmenon jälkeen, etenkin jos ilmeistä selittävää syytä ei tule esiin eikä taustalla ole onnistuneita raskauksia. Toisen raskauskolmanneksen aikaisista keskenmenoista merkittävän osan ajatellaan johtuvan infektioista. Kuitenkaan 40–50 %:ssa toisen raskauskolmanneksen keskenmenon jälkeen tehdyistä tutkimuksista ei löydy mitään poikkeavaa.

Toistuvan keskenmenon ehkäisy ja hoito

Toistuvan keskenmenon oireet ja akuuttihoito ovat samanlaiset kuin yksittäisenkin keskenmenon.

Suurella osalla keskenmenon kokeneista ei löydy tutkimuksissa selitystä keskenmenoon. Tällöin syyhyn kohdistuvaa jatkohoitoa ei valitettavasti ole ja tehokasta ehkäisyä ei yleensä pystytä tarjoamaan. Keskenmenojen ehkäisemiseksi tutkitaan jatkuvasti erilaisia lääkehoitoja tai muita toimenpiteitä. Valitettavasti monestakaan niistä ei toistaiseksi ole ollut apua. On kuitenkin hyvä tiedostaa, että vielä kolmen keskenmenon jälkeenkin seuraava raskaus onnistuu 70–80 %:lla naisista.

Stressi, liikunta, turvallisesti toteutetut röntgentutkimukset tai yhdyntä raskauden aikana eivät aiheuta toistuvaa keskenmenoa, joten niitä ei tarvitse välttää. Jos raskaana olevalla on jokin krooninen sairaus, sen hyvä hoito on tärkeää. Elintavat on hyvä tarkistaa, koska niiden korjaamisella pari voi itse parantaa raskauden onnistumisen mahdollisuutta jatkossa. Hyvä yleiskunto ja terveellinen ruokavalio ovat hyödyksi kaikille raskautta suunnitteleville. Ali- ja ylipainoisilla hyvä painonhallinta ja sopiva liikunnan määrä on muistettava. Kaikki nikotiinituotteiden käyttö on syytä lopettaa. Runsasta kahvinjuontia sekä muiden nautintoaineiden käyttöä on syytä välttää. Elintapaohjausta voi saada terveydenhuollosta.

Foolihappolisää (0,4–1 mg/vrk; ks. Foolihapon käyttö raskauden aikana) suositellaan uutta raskautta suunnitteleville. Foolihapon käyttö ei todennäköisesti vaikuta keskenmenon riskiin. Monivitamiinilisien käytöllä ennen raskautta tai raskauden alkuvaiheessa ei liene vaikutusta keskenmenon riskiin. Kaikille raskaana oleville suositellaan D-vitamiinilisän käyttöä (10 µg vuorokaudessa) ympäri vuoden. Riskiryhmille, kuten hyvin vähän ulkona oleskeleville, peittävästi pukeutuville ja tummaihoisille, suositellaan D-vitamiinilisää 10–20 μg vuorokaudessa.

Keskenmenoa ehkäisevää lääkehoitoa suositellaan, jos henkilöllä on fosfolipidivasta-aineoireyhtymä tai muu vakava hyytymistekijähäiriö. Valmisteena on asetyylisalisyylihappo (ASA) 100 mg x 1 jo raskautta yritettäessä. Ihon alle annettava pienimolekyylinen hepariini (LMWH) aloitetaan, kun raskaustesti on positiivinen. Näistä lääkkeistä ei ole hyötyä selittämättömästä syystä johtuvassa toistuvassa keskenmenossa.

Emättimen kautta annettava keltarauhashormoni saattaa parantaa raskauden onnistumistodennäköisyyttä niillä naisilla, joilla on alkuraskaudessa tiputtelevaa verenvuotoa ja taustalla keskenmenoja. Keltarauhashormoni aloitetaan, kun vuoto alkaa, ja hoitoa jatketaan raskausviikolle 16 saakka. Tutkimusten mukaan tämä todennäköisesti parantaa niiden odottajien synnytyksen todennäköisyyttä, joilla on ollut aikaisemmin vähintään kolme keskenmenoa.

Jos keskenmenon taustalla on kohdun rakennevika, esimerkiksi myooma tai polyyppi, voi leikkaushoito tulla joskus kyseeseen. Yleensä toimenpide tehdään hysteroskopiassa eli kohtuontelon tähystyksessä. Kohdun rakennepoikkeavuuden, kuten väliseinän, kirurginen hoito ei ole tutkimuksissa parantanut raskausennustetta. Kohdunkaulan tukilangasta on apua vain niissä harvinaisissa tilanteissa, joissa on todettu kohdunkaulan heikkous.

Koeputkihedelmöityshoidon (IVF) yhteydessä tehtävästä alkiotutkimuksesta (PGT) on hyötyä silloin, kun on viitteitä siitä, että keskenmenojen syynä on jommankumman vanhemman geneettinen poikkeavuus (esim. translokaatio). Tavanomaisesta koeputkihedelmöityshoidosta ei ole hyötyä, jos raskaudet ovat alkaneet helposti (alle vuoden sisällä).

Toistuva keskenmeno on kuormittava elämäntapahtuma lasta toivoville. Toistuvat keskenmenot ovat sekä henkisesti että fyysisesti rasittavia. Psyykkinen tuki on osoittautunut hyödylliseksi sekä keskenmenon jälkeen että seuraavassa raskaudessa. Keskenmenon riski voi jopa pienentyä. Seuraavan raskauden tiiviimpi seuranta ja neuvolan tuki on usein tarpeen.