Inseminaatiohoidon aiheet

Inseminaatiota käytetään monesta eri syystä johtuvan lapsettomuuden hoitoon. Inseminaatiohoidon edellytys on munarakkulan normaali kypsyminen (omassa kuukautiskierrossa tai lääkehoidon avulla) ja riittävä määrä liikkuvia siittiöitä. Koska hedelmöitys tapahtuu munanjohtimessa, ainakin toisen munanjohtimen täytyy olla terve.

Lievissä spermavioissa käytetään usein inseminaatiota ennen koeputkihedelmöitykseen siirtymistä. Edellytyksenä on, että liikkuvien siittiöiden määrä on yli 1 miljoona. Inseminaatiohoito tulee kyseeseen myös lievissä siittiövasta-ainetapauksissa.

Kun lapsettomuuden syyksi epäillään kohdunkaulan limasta johtuvia tekijöitä, on inseminaatio mahdollinen hoitokeino. Selittämättömässä lapsettomuudessa yhdistetään inseminaatiohoitoon munarakkulan kypsytyshoito.

Joissakin tapauksissa hoitovaihtoehtona voi olla inseminaatio luovuttajan siittiöillä. Tämä tulee kyseeseen, jos siittiöt puuttuvat tai ovat viallisia. Luovutettuja siittiöitä tarvitaan aina naisparien ja itsellisten naisten hoidossa.

Inseminaation toteutus

Luonnollisen kierron inseminaatio ajoitetaan käyttämällä kotona virtsasta tehtävää munasolun irtoamista mittaavaa testiä (ovulaatiotestiä). Siinä mitataan virtsan LH-hormonin pitoisuutta. LH-hormonia tuotetaan aivolisäkkeessä, ja se säätelee munasarjojen toimintaa sekä munarakkulan puhkeamista. Niin sanottu LH-piikki todetaan keskimäärin vuorokausi ennen ovulaatiota. Inseminaatio tehdään 12–42 tuntia positiivisen testin jälkeen.

Jos käytetään hormonilääkityksenä letrotsolitabletteja, ajoitus tehdään yleensä virtsan LH-testin avulla. Jos käytetään gonadotropiinipistoshoitoja, inseminaation ajoitus tapahtuu ultraäänitutkimuksen perusteella, ja inseminaatio tehdään 24–42 tuntia ovulaation käynnistävän hCG-hormonipistoksen jälkeen.

Inseminaatiopäivänä mies toimittaa tuoreen siemennestenäytteen laboratorioon. Ennen inseminaatiota sperma pestään. Jos käytetään luovutettuja siittiöitä tai muusta syystä aiemmin pakastettuja siittiöitä, näyte sulatetaan samana päivänä kuin inseminaatio on suunniteltu tehtäväksi. Pesun tarkoituksena on erottaa parhaiten liikkuvat siittiöt muista soluista ja liikkumattomista sekä kuolleista siittiöistä. Pestyt siittiöt ruiskutetaan kohtuonteloon ohuella muovikatetrilla. Inseminaatiolla ohitetaan kohdunkaulakanava, jolloin siittiöiden pääsy munasolun läheisyyteen helpottuu. Itse toimenpide kestää vain muutaman minuutin eikä vaadi seurantaa poliklinikalla.

Inseminaatiohoitojen tulokset ovat koeputkihedelmöityshoitoja heikompia, mutta ne ovat potilaalle helpompia ja halvempia hoitoja. Onnistumistulos riippuu eniten siemennesteen laadusta. Oikealla ajoituksella on myös merkitystä. Naisen iän lisääntyessä onnistumistulos heikkenee. Onnistumisprosentti on noin 10–15 % hoitokiertoa kohden alle 37-vuotiailla. Hoitoja voidaan toistaa 3–4 kertaa.

Hormonihoito

Koeputkihedelmöityksen hormonihoito on monivaiheista, sillä siinä käytetään useaa eri hormonivalmistetta erityisten hoitokaavioiden mukaisesti. Hormonihoidolla pystytään stimuloimaan munasarjoja niin, että ne tuottavat useampia munasoluja kerrallaan. Munarakkuloiden kypsytyshoito toteutetaan ihon alle päivittäin pistettävien aivolisäkehormonivalmisteiden (gonadotropiinien) avulla. Hormonihoidon tehoa seurataan ultraäänitutkimuksen avulla.

Gonadotropiinien lisäksi käytetään toista hormonivalmistetta, jota kutsutaan GnRH-analogiksi. Sen tärkein vaikutus on estää munarakkuloiden ennenaikainen puhkeaminen. Niin sanotussa lyhyessä lääkekaaviossa hoito alkaa suoraan munarakkuloiden kypsytyksellä. Noin viikon kuluttua lisätään rinnalle päivittäinen pistos toista hormonivalmistetta, GnRH-antagonistia. Tämän hoitovaihtoehdon etu on lääkehoidon lyhyempi kesto, mutta hoitokierrot eivät ole yhtä helposti ohjelmoitavissa kuin pitkässä hoitokaavassa. Lyhyttä hoitokaavaa käytetään nykyään eniten.

Niin sanotussa pitkässä lääkehoidossa gonadotropiinihoitoa edeltää kahden viikon pituinen GnRH-analogilääkitys, jota käytetään nenäsumutteena, pistoksena tai ihonalaisena kapselina. Agonistihoito aiheuttaa naiselle väliaikaisesti munasarjojen "lepotilan", joka oireiltaan muistuttaa vaihdevuosien kaltaista tilaa. Siihen saattaa liittyä haittavaikutuksena päänsärkyä, hikoilua ja kuumia aaltoja. Hoitotuloksissa pitkän ja lyhyen hoitokaavan välillä ei ole oleellista eroa, mutta lyhyellä hoitokaavalla hyperstimulaatio-oireyhtymän riski on pienempi.

Hormonihoito on hyvin yksilöllinen sekä annosten että hoidon pituuden suhteen, mutta yleensä gonadotropiinilääkitys jatkuu noin 9–12 päivän ajan. GnRH-agonistin käyttö jatkuu munarakkuloiden kypsytyshoidon ajan. Kun suurimmat munarakkulat ovat läpimitaltaan yli 17 mm, annetaan munasolujen lopullisen kypsymisen laukaiseva hCG-pistos (ns. irrotuspiikki).

Munarakkulapunktio

Munasolut kerätään noin 36 tuntia viimeisestä hormonipistoksesta (irrotuspiikistä). Toimenpiteen yhteydessä annetaan laskimonsisäinen rauhoittava lääke ja kipulääkitys. Yleinen vaihtoehto on käyttää paikallispuudutusta. Munasolujen keräys tapahtuu käyttämällä ultraääniohjattua punktiota, jossa neula viedään emättimen seinämän läpi suoraan munarakkuloihin. Munarakkulat imetään tyhjiksi, jolloin munasolut saadaan talteen munarakkulanesteen mukana. Toimenpidettä seuraa parin tunnin seuranta poliklinikassa.

Munasolujen ja alkioiden viljely

Punktion jälkeen etsitään mikroskoopin avulla kypsät munasolut, jotka siirretään edelleen viljelymaljalla olevaan kudosviljelynesteeseen. Maljaa säilytetään kudosviljelykaapissa lämpötilaltaan ja happipitoisuudeltaan elimistöä vastaavissa olosuhteissa. Samanaikaisesti valmistellaan ja tutkitaan miehen siemenneste. Parhaiten liikkuvat siittiöt erotellaan laboratoriossa (ns. siemennesteen pesu). Hedelmöitystä varten viljelymaljalle lisätään keskimäärin 200 000 siittiötä munasolua kohti.

Munasolun mikroinjektiota käytetään, jos siittiöitä on kovin vähän ja ne ovat huonosti liikkuvia. Mikroinjektiossa yksi ainoa siittiö ruiskutetaan suoraan munasolun sisään ohuella lasineulalla. Mikroinjektiota voidaan käyttää myös, jos aiemmassa koeputkihedelmöityksessä munasolut eivät ole maljalla hedelmöityneet lainkaan. Vaikka siemennesteestä ei löytyisi yhtään siittiötä esimerkiksi siemenjohtimien tukoksen vuoksi, raskaus voidaan saada alkuun käyttämällä hedelmöityksessä suoraan kiveksestä tai lisäkiveksestä kerättyjä siittiöitä.

Punktiota seuraavana päivänä tarkistetaan, miten monta munasolua on hedelmöitynyt. Kaikki munasolut eivät kuitenkaan hedelmöity tai jatka kehittymistään alkiovaiheen alkua pidemmälle. 48 tuntia keräyksestä hedelmöityneet munasolut ovat jakautuneet kahdesti ja muodostavat neljäsoluisia alkioita. Alkionsiirto voi tapahtua jo tässä vaiheessa, tai alkioita voidaan vielä viljellä pidempään. Alkio on 5. tai 6. päivänä punktiosta niin sanotussa blastokystavaiheessa, ja viimeistään tässä vaiheessa alkio siirretään. Paras alkio valitaan siirtoon, muut pakastetaan.

Alkion siirto

Alkioiden siirto on kivuton toimenpide eikä edellytä lääkitystä tai poliklinikkaseurantaa. Alkio siirretään kohtuun ohuen, pehmeän katetrin avulla. Toimenpidettä seurataan ultraäänianturin avulla vatsanpeitteiden päältä virtsarakon ollessa täysi. Alkion siirron jälkeen käytetään keltarauhashormonitukihoitoa tabletteina suun tai emättimen kautta annosteltuna.

Alkion pakastus, sulatus ja siirto

Koeputkihedelmöityshoidon tuloksena saadaan noin 60–70 %:ssa kierroista useita alkioita, joista vain yksi siirretään kohtuun. Jäljelle jääneet hyvälaatuiset alkiot voidaan pakastaa tulevaa käyttöä varten. Alkioiden pakastus on tärkeä osa koeputkihedelmöitystä, sillä sen avulla hoito on saatu turvallisemmaksi ja tehokkaammaksi.

Alkioiden jäädyttäminen tapahtuu asteittain tarkoitusta varten suunnitellussa laitteessa, kunnes säilytyslämpötila on saavutettu. Uudempi menetelmä on nopea alkion pakastus, ns. vitrifikaatio, joka on korvannut vanhemman niin sanotun hitaan pakastusmenetelmän. Vitrifikaatio soveltuu sekä munasolujen että alkion pakastukseen riippumatta alkion jakautumisvaiheesta. Alkioita säilytetään syväjäädytettyinä nestetypessä –196 °C:n lämpötilassa. Nykymenetelmillä noin 90 % alkioista on siirtokelpoisia sulatuksen jälkeen. Alkioiden säilytysaika ei vaikuta niiden laatuun sulatuksen jälkeen. Alkion kannalta ratkaisevat vaiheet ovat itse pakastus ja sulatus.

Alkiot voidaan siirtää omassa normaalissa kuukautiskierrossa ilman hormonivalmisteita, jos kierto on säännöllinen. Tarvittaessa voidaan käyttää munarakkulakypsytyshoitoa, esimerkiksi letrotsolia. Oikea ajankohta määritetään virtsakokeen (LH-testi) avulla. Alkion sulatuksen ajankohta määräytyy alkion iän mukaan; tavallisesti siirto on noin 3–5 vuorokautta ovulaation (munasolun irtoamisajankohta) jälkeen. Kierron jälkipuolella käytetään emättimen kautta annosteltavaa keltarauhashormonia kahden viikon ajan. Suun kautta käytettävä keltarauhashormoni (dydrogesteroni) on myös vaihtoehto. Jos oma kierto ei ole säännöllinen eikä munarakkulan kypsytys lääkehoidolla onnistu, käytetään korvaavaa hormonihoitoa. Jos tällaisessa lääkityskierrossa alkaa raskaus, hormonihoito voidaan lopettaa vasta 8. raskausviikon jälkeen.

Koeputkihedelmöityshoidon tulokset

Koeputkihedelmöityksen (IVF) ja mikroinjektiohoidon (ICSI) tuloksiin vaikuttavat naisen ikä, hoidon aihe, aiempi hedelmällisyys ja hoitokertojen määrä. Alle 38-vuotiaalla raskauden todennäköisyys on 25–40 % hoitokiertoa kohti, ja synnytykseen päästään 20–35 %:ssa hoitokierroista. Yhden alkion siirtoon siirtymisen ansiosta vuonna 2023 koeputkihedelmöityshoidoista seuranneista raskauksista noin 1 % oli monisikiöisiä, kun vielä vuonna 1993 vastaava osuus oli 27 %.

Kun yhdellä lääkehoitokierrolla saadaan useampia alkioita, voidaan pakastuksen avulla päästä useampiin alkionsiirtokertoihin ja näin raskauden todennäköisyys kasvaa. Kolmen alkionsiirron jälkeen jo yli puolet pareista on saanut ainakin yhden lapsen. Suomessa noin puolet koeputkihedelmöityksessä alkunsa saaneista lapsista syntyy pakastetun alkion siirron jälkeen.

Sukusolujen luovutus

Sukusolujen luovutuksen edellytyksenä on halu aidosti auttaa lapsettomia. Munasolujen luovuttajan tulee olla 22–35-vuotias, perusterve, tupakoimaton ja BMI saa olla korkeintaan 32. Sperman luovuttajan tulee olla 20–45-vuotias, perusterve ja tupakoimaton. Lisäksi tutkitaan, että siittiöt kestävät pakastuksen riittävän hyvin. Sukusolujen tai alkioiden luovuttajilla ei saa olla tiedossa vakavia perinnöllisiä sairauksia. Lisäksi kudoslain edellyttämien infektiotestausten (HIV, hepatiitti) pitää olla negatiivisia. Lapsettomuusklinikan vastaanotolla selvitetään sukusolujen luovuttamiseen liittyvät lääketieteelliset ja oikeudelliset seikat. Samalla käydään läpi omaan terveyteen liittyviä asioita ja kerrotaan, millaisissa tilanteissa luovutettuja sukusoluja tarvitaan. 

Sukusolujen luovuttaja on yleensä vastaanottajalle tuntematon, mutta hän voi myös olla saajalle tuttu henkilö. Sukusolujen luovuttajalle ei synny oikeuksia eikä velvollisuuksia hoidoista syntyneiden lasten suhteen. Nykyisen lain mukaan siittiöiden luovuttajan henkilötiedot talletetaan kansalliseen luovuttajarekisteriin Luoteriin. Luoterin ylläpito on uuden Lupa- ja valvontaviraston vastuulla (alkaen 1.1.2026). Luoteri-rekisteri turvaa sen, että hedelmöityshoidosta syntyneellä lapsella on oikeus saada tieto sukusolujen luovuttajasta täytettyään 18 vuotta. Tämä edellyttää, että vanhemmat ovat kertoneet lapselle, miten hän on saanut alkunsa. Vanhemmat eivät itse voi saada tietoa luovuttajasta.

Munasolujen ja siittiöiden lahjoittajalle maksetaan kulukorvaukset. Lisäksi maksetaan sairaalakäynneistä Kelan päivärahan suuruinen korvaus sekä pieni kertakorvaus. Kaikki käynnit ja lääkkeet ovat maksuttomia.

Luovutettujen sukusolujen käyttö

Luovutettuja sukusoluja säilytetään sukusolupankissa. Sekä yliopistollisissa sairaaloissa että yksityisissä lapsettomuusklinikoissa on sukusolupankit. Sukusolupankkien luovuttajien soluja voidaan käyttää vain viiteen perheeseen Suomessa. Yksityiset lapsettomuusklinikat ostavat luovutettua siemennestettä myös ulkomaisista spermapankeista. Edellytyksenä on, että luovuttajan henkilötiedot ovat rekisteröitävissä Suomen lain mukaisesti.

Hoitojen saatavuutta rajoittaa luovutettujen sukusolujen määrä. Tästä syystä hoidot eivät kuulu hoitotakuun piiriin. Kriteerit lahjasoluhoitoihin ovat pääsääntöisesti samat kuin omilla soluilla toteutettaviin hoitoihin.

Hyperstimulaatio-oireyhtymä (OHSS)

Hyperstimulaatio-oireyhtymässä munarakkulapunktion jälkeen munasarjat täyttyvät uudelleen nesteellä ja kasvavat: ne ovat usein yli 8 cm:n läpimittaiset ultraäänitutkimuksessa. Oireina esiintyy vatsakipua, turvotusta, pahoinvointia, oksentelua ja joskus hengenahdistusta. Oireilu alkaa tyypillisesti 3–10 päivän kuluttua lapsettomuuden hormonihoidon (hCG-hormonin) annosta. Vakavampiin hyperstimulaatiotilanteisiin liittyy nesteen kertyminen erityisesti vatsaonteloon. Tällöin paino voi nousta nopeasti useamman kilon.

OHSS-epäilyssä perustutkimuksena on munasarjojen kaikututkimus. Munasolupunktion jälkeisen alavatsakivun syytä tutkittaessa vaihtoehtoja ovat erilaiset vuodot, tulehdukset sekä munasarjan kiertymä eli torsio. Munasarjat ovat stimulaation jälkeen tavallista kookkaammat ja painavammat, mikä voi altistaa kiertymälle. Nämä komplikaatiot ovat vielä harvinaisempia kuin OHSS.

Lievissä tapauksissa hoidoksi riittää lepo ja sairausloma sekä runsas nesteen juonti. Hankalammissa tilanteissa potilasta hoidetaan sairaalassa ja otetaan jopa päivittäin verikokeita, joiden avulla seurataan verenkuvaa, munuaisten toimintaa, maksa-arvoja ja veren hyytymisarvoja. Koska vaikeaan oireyhtymään voi liittyä verisuonitukoksia, hengitysvaikeuksia tai munuaisten toiminnan häiriöitä, hoito tapahtuu lapsettomuuden hoitoon perehtyneessä sairaalassa. Sairaalahoitoon kuuluu riittävä kipulääkitys, suonensisäinen nesteytys ja laskimotukoksen ehkäisyyn annettava hepariinihoito.

Nainen ei voi itse estää hyperstimulaatio-oireyhtymän kehittymistä. Kaikki munarakkulakypsytyshoidossa käytetyt lääkkeet voivat aiheuttaa oireyhtymän, mutta tablettimuotoiset lääkkeet (letrotsoli) erittäin harvoin. Yleisimmin OHSS liittyy koeputkihedelmöityshoitoon, erityisesti jos yhdessä aivolisäkehormonin (gonadotropiini-hormonin) kanssa on käytetty toista hormonitoimintaan vaikuttavaa hormonia, GnRH-analogia. Lapsettomuuslääkäri pyrkii kunkin naisen kohdalla etukäteen arvioimaan hyperstimulaation riskiä ja valitsemaan sopivimman lääkeyhdistelmän.

Hyperstimulaation ennakoiminen on hankalaa, koska se ei aina liity käytetyn lääkeannoksen suuruuteen tai hoidon kestoon. Sen riski on kuitenkin suurentunut nuorilla, hoikilla sekä munasarjojen monirakkulaoireyhtymää (PCOS) sairastavilla. Hedelmöityshoidon yhteydessä oikean lääkeannoksen valinta, tarkka ultraääniseuranta ja veren hormonipitoisuuksien seuranta vähentävät riskiä. Hoidosta alkava raskaus voi laukaista OHSS:n tai pahentaa ja pidentää sitä. Jos riski OHSS:n suhteen arvioidaan suureksi, ei alkiota siirretä siinä kierrossa, jossa munasolut on kerätty, vaan kaikki alkiot pakastetaan myöhempää siirtoa varten. Näin vältetään vaikein OHSS, joka liittyy alkavaan raskauteen.