Yleistä

Tahaton lapsettomuus on yleistä. Arvioidaan, että joka viides hedelmällisessä iässä oleva kohtaa tahattoman lapsettomuuden. Useimmat heistä saavat kuitenkin myöhemmin lapsen, osa hoidon avulla. Tahaton lapsettomuus tarkoittaa sitä, että henkilö ei ole saanut toivomaansa lasta tai lapsien lukumäärä ei ole toivotunlainen. Tahaton lapsettomuus on yksi aikuisiän suurimmista kriiseistä. Se herättää väistämättä monenlaisia tunteita: häpeää, surua ja arvottomuuden ja nöyryytyksen tunteita. Se vaikuttaa myös ihmissuhteisiin, työelämään ja tulevaisuuden suunnitelmiin.

Tahattoman lapsettomuuden taustalla voi olla lääketieteellisiä tai elämäntilanteeseen liittyviä syitä.Lapsettomuus koskettaa myös niitä ihmisiä, joiden lapsettomuus johtuu muista kuin lääketieteellisistä syistä. Taustalla voi olla se, että sopivaa kumppania ei ole löytynyt tai parilla ei ole yhteistä lapsitoivetta.

Yleisimmät lapsettomuuden syyt naisella ovat munarakkulan kypsymishäiriöt ja munanjohdinvauriot, miehellä erilaiset siittiötuotannon häiriöt. Lapsettomuuden syy ei aina selviä tutkimuksissa. Lapsettomuustutkimuksiin ja -hoitoon hakeutuu vuosittain arviolta 3 000–4 000 paria tai itsellistä naista.

Lapsettomuuden syitä

Raskauden alkaminen edellyttää, että naisen munasolu irtoaa normaalisti, munanjohtimet ovat avoimet ja kohtuontelo on säännöllinen. Miehen siittiötuotannon pitää olla riittävä. Siittiötuotannon häiriötä on vaikea todeta ilman tutkimuksia. Seksielämän ongelmat heijastuvat raskauden alkamisen todennäköisyyteen.

Merkittävä lapsettomuutta aiheuttava tekijä löytyy naisesta noin 25 %:ssa, miehestä noin 25 %:ssa ja molemmista noin 25 %:ssa tapauksista. Lapsettomuus jää selittämättömäksi noin 25 %:lla pareista.

Munarakkulakehityksen häiriöitä aiheuttavat munasarjojen monirakkulaoireyhtymä, hyperprolaktinemia ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Nämä ilmenevät joko kuukautisten epäsäännöllisyytenä tai jopa kuukautisten puuttumisena. Harvinaisempia häiriöitä ovat munasarjojen toiminnan ennenaikainen hiipuminen, jolloin munasarjoista ei enää löydy munarakkulan alkuja, sekä aivolisäkehormonien puutos, jolloin munasarjoissa on munarakkuloita, mutta ne eivät kypsy. Usein munarakkulakehityksen häiriö johtuu niin sanotuista toiminnallisista syistä, esimerkiksi liiallisesta liikunnasta, muusta fyysisestä tai psyykkisestä stressistä, syömishäiriöstä tai ali- tai ylipainosta.

Munanjohdinvauriot heikentävät hedelmällisyyttä. Munanjohtimet voivat olla joko kokonaan tukossa tai niitä ympäröivät kiinnikkeet haittaavat munasolun kulkua munanjohtimessa. Tärkein syy munanjohtimen tukokselle on tulehduksen jälkitila. Myös lantion alueen leikkaukset tai endometrioosi voivat aiheuttaa kiinnikkeitä. Endometrioosi heikentää hedelmällisyyttä monella mekanismilla, joita kaikkia ei tunneta.

Kohtuperäiset syyt ovat harvinaisempia lapsettomuuden syitä. Isot myoomat ja etenkin sellaiset myoomat, jotka kasvavat kohtuontelon sisälle, voivat estää munasolun kiinnittymisen kohtuonteloon. Myös isot kohdun limakalvon polyypit, kohdun synnynnäiset epämuodostumat ja kohdun adenomyoosi voivat haitata raskauden alkamista. Joskus kohdun sisälle on muodostunut kiinnikkeitä esimerkiksi toistuvien kaavintojen seurauksena (Ashermanin oireyhtymä). Silloin kohdun limakalvo ei kykene kehittymään normaalisti, jotta munasolu voisi siihen kiinnittyä.

Miehen heikentynyttä hedelmällisyyttä ja sperman laadun muutoksia selittäviä tekijöitä ovat muun muassa laskeutumattomat kivekset, kivestulehduksen tai lisäkivestulehduksen jälkitila tai suuri varikoseele (kiveskohju). Hormonaaliset syyt ovat harvoin miehen lapsettomuuden taustalla. Geneettisiä syitä tunnetaan nykyään useita: vaikean spermavian taustalla voi olla muun muassa sukukromosomimuutoksia tai kromosomipätkien siirtymisiä (translokaatioita). Kromosomihäiriöistä tunnetuin on Klinefelterin oireyhtymä (46, XXY). Nämä eivät yleensä aiheuta miehelle mitään muita oireita kuin lapsettomuuden. Siittiöiden puuttumisen siemennesteestä voivat aiheuttaa lisäkivesten tai siemenjohdinten tukokset.

Siittiöiden hedelmöittämiskykyä voivat alentaa siittiövasta-aineet tai siittiöiden rakennepoikkeavuudet. Siittiövasta-aineita voi muodostua esimerkiksi kivesvammojen tai tulehdusten seurauksena. Nämä vasta-aineet voivat vaikeuttaa siittiöiden liikkumista ja myös estää hedelmöittymistä. Vasta-aineita voidaan epäillä, jos sperma-analyysissä siittiöt kasautuvat ja takertuvat toisiinsa. Siittiöiden rakennepoikkeavuuksien syistä tiedetään varsin vähän.

Seksuaalielämän häiriöt ovat vielä harvinaisempia syitä lapsettomuudelle. Niistä on kuitenkin tärkeää kertoa lääkärille. Joskus yhdyntäkipu tai emätinkouritus (vaginismi) voi jopa estää yhdynnät. Jos yhdyntöjä on harvemmin kuin kerran viikossa, on raskauden alkamisen mahdollisuus selvästi heikentynyt. Miehen seksuaaliset vaikeudet, esimerkiksi vaikeutunut siemensyöksy ja impotenssi, voivat olla lapsettomuusongelmien taustalla.

Selittämättömästä lapsettomuudesta puhutaan, jos tutkimuksissa ei löydy syytä. Se tarkoittaa, että hedelmättömyyttä aiheuttavia tekijöitä ei nykyisillä tutkimusmenetelmillä löydy. Noin joka viidennelle pariskunnalle tehdään tämä diagnoosi.

Mitä itse voi tehdä?

Iän lisäksi elintavoilla ja mahdollisesti ympäristötekijöillä on vaikutusta hedelmällisyyteen. Lapsettomuusongelman ehkäisyssä ovat tärkeitä sukupuoliteitse tarttuvien tautien ehkäisy ja tehokas hoito. Elintapoihin kannattaa kiinnittää huomiota ajoissa.

Iän vaikutus hedelmällisyyteen on tärkeä tiedostaa. Nainen on hedelmällisimmillään 20–25 vuoden iässä, hedelmällisyys lähtee laskuun keskimäärin 30 vuoden iässä ja lasku jyrkkenee 37 ikävuoden jälkeen. Hedelmällisyyden heikkeneminen johtuu sekä munasolujen määrän vähenemisestä että niiden laadun huononemisesta. Miehen hedelmällinen ikä alkaa murrosiässä ja jatkuu periaatteessa elämän loppuun asti. Miehen ikääntyessä siittiötuotanto kuitenkin vähenee, ja siittiöiden laatu heikkenee. Isän korkeampaan ikään liittyy suurentunut keskenmenon riski.

Ylipaino heikentää sekä naisen että miehen hedelmällisyyttä, alipaino myös naisen hedelmällisyyttä, joten painonhallintaan, terveelliseen ravitsemukseen ja sopivaan liikuntaan kannattaa molempien osapuolien panostaa. Raskautta suunnittelevan naisen ruokavalion tulisi olla monipuolinen, vastaavan tyyppinen kuin raskauden aikana suositeltava ruokavalio. Kaikille naisille suositetaan foolihappoa 400 µg/vrk ja D-vitamiinia 10 µg/vrk. Terve henkilö ei yleensä tarvitse erityisiä ravintolisiä. Tiukkaa kasvisruokavaliota noudattaville suositellaan B₁₂-vitamiinia. Ruokavaliolla näyttää olevan merkitystä myös siittiötuotannon kannalta, erityisesti tyydyttyneitä rasvoja on syytä välttää ja muutenkin noudattaa terveellistä ruokavaliota.

Runsas tupakointi heikentää munasarjojen toimintaa ja myös sperman laatua. Myös muut nikotiinituotteet heikentävät sekä naisen että miehen hedelmällisyyttä. Päivittäinen runsas alkoholinkäyttö johtaa siittiötuotannon häiriöön ja heikentää myös naisen hedelmällisyyttä. Raskautta toivottaessa pitäisi tupakointi lopettaa ja alkoholia nauttia vain kohtuudella. Yleisesti voidaan todeta, että kaikkien päihteiden käyttö pitäisi lopettaa ennen raskauden suunnittelua; ne heikentävät hedelmällisyyttä, suurentavat keskenmenon riskiä ja lisäävät sikiövaurion mahdollisuutta.

Ympäristötekijöillä ajatellaan olevan vaikutusta kehittyneissä maissa todettuun siemennesteen siittiömäärien laskuun. Tunnetut haitalliset yhdisteet ovat muovien, maalien ja pintakäsittelyaineiden valmistukseen, hyönteisten torjuntaan ja palontorjuntaan yleisesti käytettäviä kemikaaleja.

Yhdyntöjä ei kannata liian tarkkaan ajoittaa; riittää, että kierron puolivälissä yhdyntöjä on noin kahden päivän välein. Kaikkein hedelmällisin hetki on juuri ennen munasolun irtoamista (ovulaatiota), mutta raskaus voi alkaa yhdynnästä, joka on tapahtunut useita päiviä ennen ovulaatiota tai vielä päivä ovulaation jälkeenkin.

Lue lisää: Hedelmällisyysneuvonta.

Milloin lääkäriin?

Lapsettomuustutkimukset voidaan käynnistää, jos lapsettomuus on kestänyt yli vuoden. Tätä aiemmin selvittelyt voidaan aloittaa, jos esiintyy lisäksi gynekologisia ongelmia. Alavatsakipujen ja vuotohäiriöiden syy kannattaa aina selvittää. Tutkimukset ovat aiheellisia myös, jos jommallakummalla on krooninen sairaus tai jatkuva lääkehoito, jonka epäillään vaikuttavan hedelmällisyyteen. Yleissairaudet (mm. diabetes, epilepsia, tulehdukselliset suolistotaudit, keliakia) voivat huonossa tasapainossa ollessaan heikentää hedelmällisyyttä.

Hedelmällisyys heikkenee naisen iän myötä, joten yli 38-vuotiaan ei kannata siirtää tutkimuksiin hakeutumista yli vuodella. Myös miehen hedelmällisyydessä tapahtuu heikkenemistä, mutta muutokset ovat hitaita. Koska ikääntyminen heikentää hedelmällisyyttä, julkisen puolen erikoissairaanhoidossa tutkimuksia ja hoitoja tarjotaan pääsääntöisesti alle 40-vuotiaille naisille ja alle 60-vuotiaille miehille.

Lapsettomuuden alkututkimukset tehdään perusterveydenhuollossa. Tutkimuksiin voi myös hakeutua gynekologille tai yksityiseen lapsettomuusklinikkaan. Vastaanotolle parin kannattaa hakeutua yhdessä.

Perusterveydenhuollossa selvitysten tavoitteena on kartoittaa ja hoitaa mahdollisia raskaaksi tuloon, raskausriskeihin sekä vanhemmuuteen vaikuttavia tekijöitä. Koska lapsettomuus voi johtua yhtä lailla naisesta tai miehestä, aloitetaan heti alusta selvittämään molempien osapuolien tilannetta, jos kyseessä on pariskunta. Kattavat esitiedot ovat tärkeitä: ne voivat paljastaa lapsettomuuden taustalla olevia tekijöitä ja myös ohjaavat jatkotutkimuksia. Tällaisia esitietoja ovat esimerkiksi elintavat, lääkitykset, yleissairaudet ja mielenterveysongelmat. Psyykkistä tukea tarvitaan sekä tutkimusten että hoitojen aikana. Lapsettomuustutkimuksilla pyritään selvittämään, onko kyse hedelmättömyydestä vai heikentyneestä hedelmällisyydestä. Tutkimusten perusteella arvioidaan, voidaanko raskautta jäädä odottelemaan vai tarvitaanko hoitoa.

Lapsettomuustutkimukset

Lääkärin tekemä gynekologinen tutkimus ja yleistutkimus ovat tärkeitä. Alkututkimuksissa mitataan pituus, paino ja verenpaine. Samalla lääkäri arvioi karvoituksen ja rintojen kehitystä. Laboratoriossa määritetään verenkuva ja TSH. Tarvittaessa määritetään muita peruslaboratoriotutkimuksia, esimerkiksi tarkennetaan kilpirauhasen toimintaa, tai määritetään ylipainoisilla verensokeri ja maksa-arvot.

Miehen tutkimusten perusta on sperma-analyysi. Jos sen tulos on normaali, ei jatkoselvittelyihin yleensä ole aihetta. On hyvä muistaa, että sperma-analyysin tulos voi vaihdella huomattavasti ajankohdasta riippuen. Tästä syystä poikkeava löydös tarkistetaan 1–2 kuukauden kuluttua. Sperma-analyysin kyky ennustaa raskauden alkamista on kuitenkin melko huono.

Siemennesteen tutkimisessa tärkeää on oikea näytteenantotapa. Näyte suositellaan annettavaksi masturbaatiolla erityisesti tätä varten suunniteltuun näyteastiaan 2–5 päivän kuluttua viimeisestä siemensyöksystä. Lyhyempi tai pidempi pidättäytymisaika voi heikentää analyysitulosta. Näyte pitää tutkia tunnin kuluessa näytteenannosta, eikä se saa altistua alle 20 tai yli 40 asteen lämpötilalle esimerkiksi kuljetuksen aikana.

Normaalissa siemennestenäytteessä siittiötiheyden pitäisi olla yli 15 miljoonaa millilitrassa ja nesteen kokonaismäärän yli 1,5 millilitraa. Normaalissa näytteessä eteenpäin liikkuvia siittiöitä on yli 32 % tai liikkuvien siittiöiden kokonaisosuus on yli 40 %. Siemennestenäytettä voidaan tarvittaessa tutkia tarkemmin. Esimerkiksi siittiöiden rakennetta voidaan arvioida niiden ulkomuotoa ja rakennetta kuvaavilla kriteereillä (morfologia). Sperma-analyysistä voidaan määrittää myös siittiövasta-aineet (niin sanottu Mar-Test) ja tulehdukseen viittaavien valkosolujen määrä.

Jos sperma-analyysi on poikkeava tai miehellä on sukupuolielinten alueella oireita, tutkitaan miehen tilanne tarkemmin. Silloin muun muassa tutkitaan kivesten koko ja tasaisuus ja arvioidaan, näkyykö kivespussissa laskimosuonten pullistumia. Tarvittaessa tunnustellaan eturauhasen koko ja aristus. Kivesten ja eturauhasen ultraäänitutkimus on aiheellinen, jos todetaan vaikea spermavika tai siittiöt puuttuvat kokonaan.

Jatkotutkimukset tehdään usein naistentautien poliklinikassa tai lapsettomuusklinikassa. Epäsäännöllinen kuukautiskierto edellyttää laajempia hormonitutkimuksia. Tällaisia ovat esimerkiksi prolaktiinin ja aivolisäkehormonien (LH ja FSH) mittaus kuukautiskierron alussa (kierron 3.–5. päivä). Monissa lapsettomuusklinikoissa on otettu käyttöön veren AMH:n (anti-Müller-hormoni) määritys; sen pitoisuus kuvaa munasarjatoiminnan reserviä eli jäljellä olevien munarakkula-alkujen määrää.

Emättimen kautta tehtävällä ultraäänitutkimuksella selvitetään synnytinelinten rakennetta ja toimintaa. Ultraäänitutkimus kertoo myös munasarjojen hormonitoiminnasta. Lisäksi munarakkulan kehitystä voidaan seurata kuukautiskierron eri vaiheissa ultraäänitutkimuksen avulla. Tarvittaessa varmistetaan normaali munasolun irtoaminen ja keltarauhasen toiminta mittaamalla veren keltarauhashormoni (progesteroni) noin viikko ennen kuukautisten alkua.

Ultraäänitutkimuksessa voidaan arvioida kohtuontelon säännöllisyys ruiskuttamalla kohtuun ilma-vesiseosta ja samalla varmistaa myös munanjohtimien aukiolo (HSSG, hysterosalpingosonografia). Vatsaontelon tähystys (laparoskopia) tehdään, jos epäillään endometrioosia tai tulehduksen jälkitilaa.

Miehen jatkotutkimukset ovat aiheelliset, jos sperma-analyysi on toistetusti poikkeava. Aivolisäkehormoni FSH:n pitoisuus määritetään, jos siemennesteestä ei löydy siittiöitä tai niitä on huomattavan vähän. Suurentunut FSH-arvo viittaa kivesperäiseen vaurioon. Verinäytteestä tehdään myös kromosomimääritys ja Y-kromosomin niin sanottu mikrodeleetiotutkimus. Joissakin tilanteissa määritetään muita hormonitutkimuksia, kuten testosteroni, aivolisäkehormoni LH, maitohormoni (prolaktiini) ja kilpirauhastutkimukset (TSH, T4V). Jos siemennesteestä ei löydy siittiöitä ja verikokeiden tulokset ovat normaalit, voidaan kiveskoepalalla selvittää, onko kiveksessä normaalia siittiötuotantoa. Uusin tutkimus on siittiöiden DNA:n fragmentaatioindeksi. Selvästi lisääntynyt fragmentaatio eli siittiöiden DNA:n katkeaminen tai vaurioituminen saattaa toimia yhtenä heikentyneen hedelmällisyyden merkkinä. DNA-fragmentaation lisääntyessä siittiöiden kyky hedelmöittää munasolu heikkenee, mutta myös keskenmenon riski saattaa kasvaa

Lapsettomuushoitojen aloittamisesta päätetään tutkimustulosten varmistuttua.