Käypä hoito -suositus Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset

Osallistu seulontaan — se on sinun etusi!

Valtakunnalliset joukkotarkastukset kohdunkaulan syövän ehkäisemiseksi aloitettiin Suomessa jo 1960-luvun alussa. Seulonta on tärkeää, koska siinä mahdollisesti löydetyn esiasteen hoidolla voidaan estää itse syövän syntyminen.

Iältään 30–60-vuotiaat naiset kutsutaan valtakunnalliseen seulontaan 5 vuoden välein. Joissakin kunnissa seulotaan myös 25- tai 65-vuotiaita. Alle 25-vuotiaiden seulonta ei ole tarpeellista, mutta 65-vuotiaiden seulonnan on todettu vähentävän kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta.

Seulonnassa kohdunsuulta rapsutetaan gynekologinen irtosolunäyte, joka tutkitaan perinteisesti papakokeella tai 30 vuotta täyttäneillä naisilla niin kutsutulla HPV-testillä. Seulonnan tulos tulee kotiin kirjeitse.

HPV-infektio yhteydessä kohdunkaulan solumuutoksiin

Ihmisen papilloomavirus (HPV) -infektio on kohdunkaulan syövän keskeisin ja tärkein taustatekijä: HPV:tä löytyy syöpäkudoksesta lähes aina. HPV-tyyppejä on löydetty yli 180, joista noin 10:llä on todettu olevan vahva yhteys kohdunkaulan syöpään ja sen esiasteisiin. HPV löydetään HPV-testillä.

Syövän esiasteiden kehittymiseen ja syöpäriskiin vaikuttavat HPV-infektion ohella myös monet muut tekijät, kuten yhdyntöjen varhainen alkamisikä ja kumppaneiden runsaus. Myös tupakointi, immuunipuolustusta heikentävä lääkitys, HIV-infektio ja muut gynekologiset infektiot, kuten klamydia, lisäävät syöpäriskiä.

Valtaosa HPV-infektioista paranee itsestään. Eritoten nuorilla naisilla jopa 90 % todetuista HPV-infektioista paranee itsestään parissa vuodessa.

Pitkittynyt HPV-infektio lisää syövän esiastemuutosten kehittymisen riskiä.

Tehokas, turvallinen ja syöpää estävä HPV-rokote sekä tytöille että pojille

Suomessa aloitettiin syksyllä 2013 HPV-rokoteohjelma, joka laajeni syksyllä 2020 koskemaan myös poikia. Kohderyhmänä ovat 10–12-vuotiaat, 5- ja 6-luokkalaiset tytöt ja pojat.

Maailmanlaajuisesti käytössä on kolme erittäin turvallista HPV-infektioita ehkäisevää rokotetta, joiden kaikkien vaikutus kohdistuu tärkeimpiä HPV-tyyppejä vastaan. Niillä nuorilla naisilla, joilla ei ole aiemmin ollut HPV-infektiota, rokote estää 93–100 prosenttia syövistä ja niistä esiastemuutoksista, jotka ovat käytetyn rokotteen sisältämien HPV-tyyppien aiheuttamia.

Kuitenkin vain 70 prosenttia tytöistä ottaa kohdunkaulan syöpää estävän HPV-rokotteen, kun sitä tarjotaan. Tämä on huono asia sekä tyttöjen itsensä että myös laumasuojan kannalta, sillä laumasuoja ei pääse kehittymään näin alhaisella rokotekattavuudella.

Poikien mukaantulo rokotusohjelmaan on hyödyllistä sekä laumasuojan että poikien henkilökohtaisen hyödyn vuoksi; rokotuksella voidaan estää mm. anaali-, penis- ja nielusyöpiä (THL-raportti 28/2011 , THL-raportti 2/2019 ).

Rokotteet eivät kuitenkaan poista valtakunnallisen seulonnan tarvetta, koska nykyiset rokotteet ehkäisevät vain tiettyjen HPV-tyyppien aiheuttamia infektioita.

Gynekologinen irtosolunäyte (papakoe, HPV-testi)

Irtosolunäytteen ottaa lääkäri tai näytteenottoon koulutettu hoitaja. Näytteenotto ei satu, mutta pientä nipistystä voi tuntua. Tutkimuksen jälkeen voi olla vähäistä rusehtavaa tai punertavaa vuotoa.

Kun tulos on normaali, seulontaväliksi riittää 5 vuotta. Jos HPV-testin tulos on positiivinen tai irtosolunäytteestä tehdyssä papakokeessa todetaan lieviä muutoksia, uuteen testiin kutsutaan 1–2 vuoden kuluttua.

Irtosolunäytettä ei mielellään oteta kuukautisten aikana, koska runsas veri näytelasilla vaikeuttaa näytteen luotettavaa tulkintaa. Raskaus, imetys tai kohdunpoisto eivät ole este näytteenotolle.

Luokitus ohjaa jatkotutkimuksia

Papakoe luokitellaan löydöksen mukaan. Jos näytteessä on epätyypillisiä soluja, tehdään jatkotutkimuksia: tapauksesta riippuen otetaan uusi papakoe tai tehdään kolposkopia eli kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten alueen tutkimus suurentavan optisen laitteen avulla.

Jos irtosolunäyte antaa aiheen epäillä syöpää, kolposkopia tehdään heti.

Hoitotavan ratkaisee muutoksen vaikeusaste

Hoitopäätös tehdään papakokeen tai HPV-testin tuloksen sekä kolposkopian ja sen yhteydessä saatujen tutkimustulosten perusteella.

Hoitotavan ratkaisee todetun muutoksen vaikeusaste.

Lievissä muutoksissa (LSIL) riittää melkein aina seuranta, koska ne paranevat usein itsestään. Jos kyseessä on esiastetasoinen muutos (HSIL), hoito on joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta aiheellinen, sillä esiaste paranee harvemmin itsekseen, ja osalla se etenisi myöhemmin syöväksi.

Kohdunkaulan rauhassolukon pintasyöpämuutosta epäiltäessä (papakokeessa AGC-FN tai adenocarcinoma in situ) hoito voidaan tehdä jo ensikäynnillä.

Yleisin hoitomuoto on sähkösilmukkahoito (LOOP), joka tehdään paikallispuudutuksessa, eikä sairauslomaa tavallisesti tarvita. Hoidon tavoitteena on poistaa muutosalue kokonaan. Poistettu alue toimitetaan tutkittavaksi (ns. histologinen tutkimus).

Sähkösilmukkahoito ei vaikuta hedelmällisyyteen, mutta se voi hiukan suurentaa ennenaikaisen synnytyksen riskiä.

Kohdunpoistoa suositellaan harvoin – eli silloin, jos esiastemuutosta ei saada toistetuilla paikallisilla hoidoilla poistettua tai mikäli todetaan rauhassolukon pintasyöpä eikä raskaustoiveita enää ole.

Emättimen ja ulkosynnyttimien solu- ja esiastemuutokset

Emättimen ja kohdunkaulan esiastemuutokset esiintyvät usein samanaikaisesti. Emättimen esiasteet löytyvät yleensä kolposkopiassa, joka on tehty poikkeavan seulonta- tai muun papalöydöksen takia.

Yli puolet emättimen muutoksista paranee itsestään, lievät varmimmin. Varsinaiset esiastemuutokset hoidetaan yleensä laserhoidolla tai lääkkeellä.

Ulkosynnyttimien esiastemuutokset havaitaan kolposkopian yhteydessä otetuista kudosnäytteistä. Hoitona on lääkevoide, leikkaus tai laserhoito.

Valko- ja punajäkälä

Valkojäkälä on ihon ja limakalvojen krooninen tauti. Se kuuluu niin sanottuihin autoimmuunisairauksiin ja aiheuttaa sidekudoksessa tulehdusreaktion, joka johtaa kudoksen arpeutumiseen. Tautiin liittyy hiukan lisääntynyt syöpäriski. Lähde: Terveyskirjasto, artikkeli Valkojäkälä .

Punajäkälä on melko yleinen ihon ja limakalvojen tulehduksellinen tauti, jota esiintyy pääosin 30–60-vuotiailla. Yleisimmät tautimuodot ovat tavallinen ihon punajäkälä ja limakalvojen punajäkälä. Limakalvojen tautiin liittyy lievästi suurentunut syöpäriski (1–3 %). Lähde: Terveyskirjasto, artikkeli Punajäkälä .

Sekä valko- että punajäkälässä hoidon tavoitteena on lievittää oireita (muun muassa kutinaa, kirvelyä ja ärsytystä) ja ehkäistä arpeutumista. Hoitona käytetään kortisonivoidetta pitkäaikaisesti. Toissijaisena hoitona voidaan käyttää kalsineuriinin estäjiä (takrolimuusi tai pimekrilomuusi). Joskus voidaan tarvita myös suun kautta otettavia lääkkeitä.

Seuranta

Kaikkia sähkösilmukkatoimenpiteellä hoidettuja potilaita seurataan HPV-testillä ja papakokeella. Seurantakolposkopioita tehdään tarvittaessa.

Emättimen ja ulkosynnytinalueen esiasteiden hoidon jälkeisessä seurannassa ensimmäinen kolposkopia tehdään yleensä 6 kuukauden kuluttua hoidosta, jonka jälkeen kontrolleja voidaan usein harventaa.

Kohdunkaulan esiasteen hoidon jälkeen uuden esiastemuutoksen ja syövän riski on merkittävästi suurentunut ainakin 20 vuotta hoidon jälkeen. Siksi HPV-testissä tai papakokeessa tulisi käydä sairaalaseurannan loppuessa 5 vuoden välein, ja seurannan tulisi jatkua vähintään 20 vuoden ajan.

Vaikka seurantapaikka määräytyykin alueellisten ohjeiden mukaan, Käypä hoito työryhmä suosittaa, että 1. seurantakäynti tehtäisiin kuitenkin hoidosta vastanneessa yksikössä.

Kohdunkaulan syöpä lukujen valossa

Maailmalla kohdunkaulan syöpä on naisten 4. yleisin syöpä. Vuonna 2018 sairastui Suomessa kohdunkaulan syöpään 171 naista. Emättimen syöpiä todettiin 25 ja ulkosynnyttimien syöpiä 120 (lähde: Suomen syöpärekisteri ).

Riski sairastua on suurin hedelmällisessä iässä olevilla naisilla.

Tekijät

Potilasversion tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksen Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset pohjalta päivittänyt potilasversioista vastaava toimittaja Kirsi Tarnanen.

Tekstin ovat tarkistaneet suosituksen laatineen Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Pekka Nieminen HYKS:stä, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Laura Kotaniemi-Talonen TAYS:sta ja Käypä hoito -toimittaja Tanja Laukkala Suomalaisesta Lääkäriseurasta Duodecimista.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.