Mikä on ESBL?

ESBL on lyhenne sanoista Extended-Spectrum Beta-Lactamase. Sillä tarkoitetaan bakteerien tuottamia entsyymejä, jotka hajottavat tiettyjä antibiootteja, kuten penisilliinejä ja kefalosporiineja. ESBL:stä on monta muunnosta, joista jotkut tuovat vastustuskyvyn eli resistenssin myös muille tärkeille antibiooteille, kuten fluorokinoloneille. Kyseessä on näiden bakteerien hankittu ominaisuus.

Entsyymejä tuottavat enterobakteerilajit, Escherichia coli- ja Klebsiella-bakteerit, elävät yleisimmin suolistossa. Näiden bakteerien lääkeherkät "kantamuodot" ovat osa elimistön luontaista hyödyllistä omaa mikrobistoa, ns. normaaliflooraa (ks. Elimistön vastustuskyky (immuniteetti)). Joskus ESBL-tuottoa esiintyy suolistoinfektioita aiheuttavissa bakteereissa, kuten salmonelloissa.

ESBL-bakteerit ovat saaneet lisääntyvästi huomiota Suomessakin 2010-luvulla, kun on todettu matkailijoiden tuovan niitä suolistossaan maista, joissa ne ovat yleisiä. Niitä esiintyy myös suomalaisissa ravintoeläimissä. Suomessa on kansalliset ohjeet näiden bakteerien leviämisen ehkäisemiseksi (ks. ), ja monilla sairaaloilla on niihin pohjautuvia omia ohjeistojaan.

ESBL-ongelman synty ja leviäminen

Bakteerit lisääntyvät vilkkaasti jakaantumalla, ja jakaantuessa syntyy jatkuvasti perimältään hieman toisistaan poikkeavia yksilöitä. Suolistobakteereilla voi varsinaisen kromosominsa ulkopuolella solulimassa olla itsenäisesti kahdentuva rengasmainen DNA-molekyyli, plasmidi, joka usein sisältää ESBL-entsyymien rakennusohjeet. Suolistobakteerit siirtävät plasmideja herkästi bakteerista toiseen ja myös eri bakteerikantojen välillä. Niinpä kolibakteeri (E. coli), jolla on ESBL-ominaisuus, voi siirtää plasmidinsa ja antibiootteja hajottavan ominaisuutensa Klebsiella-bakteeriin.

Kun bakteerit, joille on tällä tavalla syntynyt ESBL-ominaisuus, joutuvat alttiiksi antibiooteille, ne säilyvät hengissä paremmin kuin lääkkeille herkät edeltäjänsä. Näin ne valtaavat alaa ympäristöissä, joissa käytetään runsaasti antibiootteja, tyypillisesti sairaaloissa. Yksittäisen ihmisen kohdalla antibioottien vaikutus on suurin yleensä suolistossa, ja ESBL-resistenssiominaisuus edistää tyypillisesti suoliston bakteerien sopeutumista antibioottialtistukseen.

ESBL-bakteerien yleisyys vaihtelee alueittain suuresti. Runsaasta hallitsemattomasta antibioottien käytöstä ja huonosta ravinto- ja käsihygieniasta johtuen ESBL-bakteereita esiintyy eniten Kaakkois- ja Keski-Aasiassa ja laajalti Afrikassa. Siellä se on yleinen ravintoeläimissä, kasteluveden saastuttamissa ruoka-aineissa ja luonnonvesissä.

Tuotantoeläimistä ESBL-bakteereita on ongelmamaissa runsaasti esimerkiksi sioissa, lehmissä ja kanoissa. Erityisen suuria ongelmia on maissa, joissa antibiootteja käytetään ravintoeläinten kasvua edistävinä aineina. Talouseläintilojen kautta ympäristö sekä talous- ja kasteluvedet saastuvat, ja bakteerit siirtyvät elintarvikkeiden kautta ihmistenkin uhkaksi. Suomessa laki ei salli antibioottien käyttöä eläinten kasvun edistämiseen.

ESBL-bakteerien yleisyys näkyy matkailijoiden tartuntoina turistikohteissa. Erityisen suuri riski saada ESBL-bakteeri on niillä, jotka ovat matkalla sairastaneet turistiripulin tai saaneet antibioottihoidon. Matkailijan iällä ei ole vaikutusta.

Tartunnan voi saada, paitsi ravinnosta, myös käsien kautta ESBL-bakteeria kantavasta henkilöstä. Tämä lienee ainakin matkailijoilla harvinaisempi tapa kuin saastuneen ravinnon tai veden aiheuttama tartunta, mutta on tärkeä tartuntareitti sairaaloissa ja hoivalaitoksissa. ESBL-bakteereita on mahdollista saada myös ympäristöstä, ja niitä löydetään joskus laitosten ja sairaaloiden potilashuoneiden WC-tiloista.

ESBL-bakteerit Suomessa

Suomi oli vuoden 2016 tutkimuksessa ESBL:n suhteen Euroopan yhteisön (EU:n) puhtain maa. Silti suomalaisessa broilerinlihassa on joka viidennessä erässä ESBL-bakteeri. Vuoden 2016 jälkeisissä ESBL-bakteerikantojen seurannoissa kehitys on mennyt parempaan suuntaan. Suomessa Ruokaviraston tutkimuksissa kauppoihin päätyneessä kotimaisessa broilerinlihassa ESBL-löydösten määrä väheni vuosina 2016–2020 22 prosentista alle 0.5 prosenttiin .

Kotimaisessa naudan- ja sianlihassa ESBL on hyvin harvinainen (alle 1 % eristä; ks. ). Lihan tavallinen kypsentäminen tappaa bakteerin eikä liha – ainakaan kotimainen – ole Suomessa merkittävä ihmisten tartuntojen lähde.

ESBL-kantajuus on yleistyi 2010-luvulla. Vuosina 2009–2010 ESBL löytyi 1,2 %:lta oireettomista henkilöistä, kun vuonna 2016 se löytyi jo 6,7 %:lta tutkituista.

ESBL:ää löytyy joko infektion takia otetuista näytteistä, esimerkiksi virtsanäytteistä, tai sairaalaan joutuneilta potilailta ns. seulontanäytteistä, jos he ovat olleet hiljattain hoidossa ulkomailla. Vuosittain ennen koronapandemiaa noin 5 000 henkilöltä löytyy ESBL-bakteeri viljelynäytteistä. Koronapandemian aikana ESBL-löydösten määrä on vähentynyt noin kolmanneksella ja löydöksiä oli vuonna 2021 noin 3500 tapausta. Tämä johtuu pääasiassa ulkomaanmatkailun vähenemisestä pandemian kahtena ensimmäisenä vuotena. Yli puolet näistä on virtsalöydöksiä. Alle 10 %:ssa tapauksista bakteeri on löytynyt potilaan verestä.

ESBL-bakteeritartunta ja sen aiheuttamat taudit

ESBL-bakteerin tartunta ei aiheuta oireita eikä sitä siten huomaa. Tartunnan tavallisin seuraus on vain bakteerin lyhytaikainen kantajuus omien suolistobakteerien joukossa. Ulkomailla tartunnan saaneista kaksi kolmasosaa "puhdistuu" itsestään kuukaudessa, ja puoli vuotta matkasta ESBL on lähes kaikilta hävinnyt. Tällaisella lyhytaikaisella kantajalla infektioon sairastumisen riski on hyvin pieni. Näin käy vain noin yhdelle sadasta bakteerin saaneesta ennen kuin bakteeri luontaisesti on hävinnyt.

ESBL-ominaisuus ei tee näistä bakteereista ”ärhäkämpiä” taudinaiheuttajia eivätkä niiden aiheuttamat infektiot ole vakavampia kuin antibiooteille herkkien lajitoveriensa. Vastustuskyky (resistenssi) tavallisimmin käytetyille antibiooteille voi kuitenkin viivästyttää oikean lääkkeen aloittamista sen aiheuttamiin infektioihin, ja tämä voi huonontaa paranemista. Koska käytettävissä on suppeampi valikoima tehokkaita lääkkeitä, lieväkin infektio voi vaatia suoneen annettava lääkettä.

Yleisin niin herkkien kuin ESBL-kantojenkin aiheuttama infektio on virtsarakkotulehdus. E. coli ja Klebsiellat aiheuttavat myös suoliston infektioita, kuten umpilisäkkeen ja sappirakon tulehduksia. Erityisesti sairaalassa saatuina infektioina ne ovat myös kirurgian jälkeisten vatsan märkäpaiseiden, vatsakalvotulehdusten (peritoniittien) ja leikkaushaavatulehdusten aiheuttajia. Osassa muista kuin virtsarakon tulehduksista on mukana bakteremia (verenmyrkytys) eli sepsis.

ESBL-tartunnan ehkäisy

Matkailuun liittyvä tartunnantorjunta toteutuu samoin ravinto- ja käsihygieniatoimin, joita neuvotaan noudattamaan turistiripulin ehkäisyssä. Terveysseulontoja (uloste- tai virtsaviljelyitä) matkalta palattua ei suositeta muille kuin matkan jälkeen sairaalaan joutuville. Matkailijan kannattaa muistaa, että lämpimissä maissa yleinen turistiripuli ei yleensä vaadi parantuakseen antibioottihoitoja. Turhat antibioottihoidot lisäävät ESBL-kantajuuden riskiä.

ESBL-bakteerin aiheuttamien hoitoon liittyvien infektioiden torjunta ei yleensä perustu hoitoon otettavien viljelyseulontoihin. Poikkeuksena ovat henkilöt, jotka ovat olleet vuoden sisällä hoidossa ulkomaisessa sairaalassa. Jos ESBL-bakteeri tulee esiin tutkimusten yhteydessä, noudatetaan hoidossa ensisijaisesti vain tavallista sairaaloiden hyvää hygieniaa, ns. tavanomaisia varotoimia. Pitkäaikaishoidon laitoksissa ei suositeta vapautta rajoittavia toimia kuin aivan erityisin syin, ja sielläkin yleinen hyvä hygienia on ratkaiseva. Teho-osastoilla ESBL-Klebsiella-bakteerit ovat aiheuttaneet epidemioita ja yleistyessään hankalia infektioita teho-osastojen potilaille. Siksi sairaaloissa ESBL-Klebsiella-bakteerin torjuntatoimissa noudatetaan ns. kosketusvarotoimia (ks. Sairaalainfektiot ja sairaalabakteerit).

Tartunnat kotioloissa. Niin kauan kuin kantaa bakteeria, se voi tarttua eteenpäin erityisesti käsien tai kantajan valmistaman ruoan välityksellä. Näin on käynyt tutkimuksen mukaan yhdelle viidestä samassa taloudessa asuvasta. Tutkimuksissa tartunnan kotona saaneet eivät ole sairastuneet. Jos tartunnan saa, se on yleensä oireeton ja jää huomaamatta. ESBL-kantajan kotona käyviin vierailijoihin tai hoitohenkilökuntaan bakteeri ei juuri koskaan tartu. Jos ESBL-infektiota selvitettäessä se löydetään, yleinen hyvä käsi- ja ruoanlaittohygienia riittää perhetartuntojen ehkäisyyn. Rajoituksia arkielämään ei suositeta. Kun ESBL-bakteeri todetaan, henkilö saa yleensä yksilöllistä ohjausta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ohella sairaanhoitopiirit ovat laatineet kotiinkin ohjeita, joissa neuvotaan hyvää yleistä hygieniaa (ks. esimerkiksi ).

Mikä on CPE?

CPE on lyhenne sanoista Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae. Sillä tarkoitetaan yleensä suolistoperäisiä bakteereita, jotka tuottavat ns. karbapeneemiryhmän antibiootteja hajottavia entsyymejä.

CPE-kannat ovat olleet seuraava askel ESBL-ominaisuuden jatkokehityksessä. Karbapeneemiryhmän lääkkeet tehoavat ESBL-bakteereihin, mutta CPE-bakteereihin niiden teho on menetetty. Karbapeneemiryhmän lääkkeitä ovat imipeneemi, meropeneemi, ertapeneemi ja doripeneemi. Karbapeneemejä hajottavia entsyymejä on useita erilaisia. CPE-bakteerit ovat usein vastustuskykyisiä myös muita bakteerilääkkeitä vastaan, ja niiden aiheuttamien infektioiden hoitoon löytyy enää vain harvoja tehokkaita antibiootteja. Viime vuosina sairaaloiden käyttöön on tullut uusia yhdistelmä bakteerilääkkeitä, jotka tehoavat useimpiin CPE-kantoihin.

CPE-kantajaominaisuutta esiintyy samoilla bakteereilla kuin ESBL:ääkin, mm. E. coli-, Klebsiella-, Enterobacter-, salmonella- ja Citrobacter-kannoilla. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) kerää CPE-löydökset mikrobiologian laboratorioista tarkempiin bakteerikantojen ja entsyymien tyypityksiin.

CPE-bakteerien aiheuttamat infektiot

CPE-kannat ovat aiheuttaneet useissa Etelä-Euroopan, Aasian ja Afrikan maissa hankalia infektioita erityisesti teho-osastojen potilaille. Näissäkin maissa oireeton CPE-bakteerin kantajuus on paljon tavallisempaa kuin oireisen infektion ilmaantuminen.

Euroopassa ja myös Suomessa CPE-löydösten määrä on lisääntynyt, vaikka Suomessa nämä ovat vielä varsin harvinaisia. CPE-kantojen esiintyminen on selvästi harvinaisempaa kuin ESBL-bakteereiden. CPE-kantoja löydettiin hieman yli sadalta potilaalta vuonna 2018. Koronapandemian aikana CPE-löydösten määrä Suomessa on vähentynyt ja löydöksiä oli vuonna 2021 62 potilaalla. Valtaosa CPE-kantajista oli saanut bakteerin ulkomailta, yleensä ulkomaisesta sairaalasta. Usein löydös havaitaan potilaalla, jolta etsitään bakteeria suolistosta, koska hän on ollut hiljattain Pohjoismaiden ulkopuolella sairaalassa. Joskus tartunta on voitu saada kotimaisessakin sairaalassa tai hoitolaitoksessa saman huoneen toverilta, jota ei tiedetty kyseisten bakteerien kantajaksi. Vain osa CPE-löydöksistä Suomessa liittyy oireiseen infektioon.

CPE-infektioiden hoitoon on käytössä vain vähän antibiootteja. Näitä ovat mm. fosfomysiini, kolistiini ja joskus tigesykliini. Lisäksi osaan CPE-kannoista tehoavat uudet kefalosporiinien ja karbapeneemien yhdistelmävalmisteet, jotka sisältävät kefalosporiineja ja karbapeneemejä hajottavien entsyymien estäjiä.

CPE-infektioiden ehkäisy

CPE-ulostekantajuuteen ei liity lisääntynyttä infektioriskiä. Oireeton kantajuus kotioloissa ei edellytä mitään rajoituksia normaaliin elämään.

Suurimmat infektioriskit liittyvät CPE-potilailla tehohoitoon, esimerkiksi tilanteisiin, joissa suomalainen potilas on siirretty Etelä-Euroopasta tai Aasiasta sairaalasiirtona ulkomaisesta tehohoidosta Suomeen tehohoitoon. Kuten ESBL-bakteereja, CPE-bakteereitakaan ei saada antibiooteilla häädettyä ulosteesta, vaan ne yleensä häviävät itsekseen, jos kantaja ei saa antibioottihoitoja muutamaan kuukauteen.

CPE-kantajien hoidossa terveydenhuollon laitoksissa noudatetaan ns. kosketusvarotoimia. Keskeistä kantojen yleistymisen ehkäisemissä on noudattaa potilaan hoidossa hyvää käsihygieniaa. Koska kyse on yleensä ulosteen bakteereista, on sairaalan tai hoitolaitoksen huonetilojen, erityisesti suihku- ja WC-tilojen, siivouksen oltava korkeatasoista.