Etusivu » ESBL ja sitä tuottavat bakteerit

ESBL ja sitä tuottavat bakteerit

Lääkärikirja Duodecim
19.10.2018
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

ESBL on lyhenne sanoista Extended-Spectrum Beta-Lactamase. Sillä tarkoitetaan bakteerien tuottamia entsyymejä, jotka hajottavat antibiootteja, kuten penisilliinejä ja kefalosporiiniantibiootteja (ks. «Antibiootit»1). Entsyymejä tuottavat jotkin yleisimmin suolistossa elävät enterobakteerilajit, Escherichia coli- ja Klebsiella-bakteerit. Kyseessä on näiden bakteerien hankittu ominaisuus.

ESBL-bakteerit ovat saaneet lisääntyvästi huomiota Suomessakin 2010-luvulla, kun on todettu matkailijoiden tuovan niitä suolistossaan maista, joissa ne ovat yleisiä. Niitä esiintyy myös suomalaisissa ravintoeläimissä. Samoin kuin antibiooteille vastustuskykyistä (resistenttiä) Staphylococcus aureus -bakteeria (MRSA:ta; ks. «MRSA (metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus)»2), näitä kutsutaan tiedotusvälineissä usein superbakteereiksi. MRSA:ta ja ESBL-bakteereita on verrattu taulukossa « Yhtäläisyyksiä ja eroja kahdella tärkeimmällä Suomessa esiintyvällä moniresistentillä bakteerilla, ESBL-bakteereilla ja MRSA:lla»1.

ESBL:stä on monta muunnosta, joista jotkut tuovat vastustuskyvyn myös muille tärkeille antibiootille, kuten fluorokinoloneille. Suomessa on kansalliset ohjeet näiden bakteerien leviämisen ehkäisemiseksi (ks. «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/135404/URN_ISBN_978-952-302-943-9.pdf?sequence=1»1), ja monilla sairaaloilla on niihin pohjautuvia omia ohjeistojaan.

ESBL-ongelman synty ja leviäminen

Bakteerit lisääntyvät vilkkaasti jakaantumalla, ja jakaantuessa syntyy jatkuvasti perimältään hieman toisistaan poikkeavia yksilöitä. ESBL-ominaisuus voi syntyä näin, tai resistenssiä aiheuttavat geenit voivat siirtyä bakteeriyksilöstä toiseen suolistossa. Ne bakteerit, joille on tällä tavalla tullut ESBL-ominaisuus, saavat antibioottipaineen alla eloonjäämisessä kilpailuedun lääkkeille herkkiin edeltäjiinsä nähden. Näin ne valtaavat näyttämöä alueilla, joilla käytetään runsaasti antibiootteja. Sairaaloissa vallitsevat väistämättä tällaiset olosuhteet.

ESBL-bakteerien yleisyys vaihtelee alueittain suuresti. Ne ovat yleisimpiä siellä, missä hoitoon käytetyt antibiootit ovat vapaasti kaupan ja käyttö on hallitsematonta. Erityisen suuria ongelmia on maissa, joissa niitä käytetään ravintoeläinten kasvua edistävinä aineina. Talouseläintilojen kautta ympäristö sekä talous- ja kasteluvedet saastuvat, ja bakteerit siirtyvät elintarvikkeiden kautta ihmistenkin uhkaksi. Suomessa laki ei salli antibioottien käyttöä eläinten kasvun edistämiseen.

Tartunnan voi saada, paitsi ravinnosta, myös käsien kautta ESBL-bakteeria kantavasta henkilöstä. Tämä lienee ainakin matkailijoilla harvinaisempi tapa kuin saastuneen ravinnon tai veden aiheuttama tartunta, mutta on tärkeä tartuntareitti sairaaloissa ja hoivalaitoksissa.

ESBL-bakteerit ovat harvinaisia Suomessa

ESBL-bakteerien "säiliö" on niitä erittävien ihmisten ja eläinten suolistossa. Tuotantoeläimistä ESBL-bakteereita on ongelmamaissa runsaasti esimerkiksi sioissa, lehmissä ja kanoissa. Suomi oli vuoden 2016 tutkimuksessa ESBL:n suhteen Euroopan yhteisön (EU:n) puhtain maa. Silti suomalaisessa broilerinlihassa on joka viidennessä erässä ESBL-bakteeri. Kotimaisessa naudan- ja sianlihassa ESBL on hyvin harvinainen (alle 1 % eristä; ks. «https://www.evira.fi/elaimet/elainten-terveys-ja-elaintaudit/laakitseminen/antibioottiresistenssin-seuranta/usein-kysyttya-esblsta/»2). Lihan tavallinen kypsentäminen tappaa bakteerin eikä liha – ainakaan kotimainen – ole Suomessa merkittävä ihmisten tartuntojen lähde. Suomalaisista ihmisistä vain noin yksi sadasta kantaa ESBL-bakteeria.

ESBL-bakteeria ei etsitä Suomessa muutoin kuin infektion syytä selvitettäessä. Vuosittain noin 5 000 henkilöltä löytyy ESBL-bakteeri viljelynäytteistä. Yleisimmin bakteeri löytyy virtsasta, mutta 350 (7 %) tapauksessa se on löytynyt potilaan verestä. Verenmyrkytyksistä vain harva lienee perusterveen matkailijan maahan itse tuoman bakteerin aiheuttama, ja tässä joukossa lienee runsaasti kotimaisia sairaalainfektioita. Lukuja voi verrata MRSA-bakteerin 1 500 kantajaan ja 40 (3 %) verenmyrkytykseen (ks. «MRSA (metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus)»2). ESBL-verenmyrkytykset ovat kuitenkin yleensä seurauksiltaan lievempiä kuin MRSA-verenmyrkytykset.

Missä ESBL on yleinen ja miten se siirtyy Suomeen?

Runsaasta hallitsemattomasta antibiootin käytöstä ja huonosta ravinto- ja käsihygieniasta johtuen ESBL-bakteereita esiintyy eniten Kaakkois- ja Keski-Aasiassa ja laajalti Afrikassa. Siellä se on yleinen ravintoeläimissä, kasteluveden saastuttamissa ruoka-aineissa ja luonnon vesissä. Näillä alueilla myös huomattava osa väestöstä (monesti noin joka viides) kantaa suolessaan ESBL-bakteereita, ja näin bakteeri säilyy väestössä eli on endeeminen.

ESBL-bakteerien yleisyys näkyy matkailijoiden tartuntoina turistikohteissa. Aasian lämpimiltä alueilta ja Afrikasta saapuneilla terveillä eurooppalaisturisteilla on tutkimuksissa löydetty tullessa 25–50 %:lta ESBL-bakteeri suolen bakteeristosta (ks. «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5441303/»3). Erityisen suuri, muihin verrattuna 2–3-kertainen, riski saada ESBL-bakteeri on niillä, jotka ovat matkalla sairastaneet turistiripulin (ks. «Turistiripuli eli matkaripuli»3) tai saaneet antibioottihoidon. Matkailijan iällä ei ole vaikutusta. Sairaalahoidossa matkan aikana olleilla on myös lisääntynyt riski tulla takaisin ESBL-bakteerin kanssa. Kantajuus Suomen ja Pohjoismaiden väestössä on hyvin harvinaista (1–2 % väestöstä) ja tartunnat ihmisestä toiseen harvinaisia ainakin sairaaloiden ja hoivalaitosten ulkopuolella.

ESBL-bakteeritartunta johtaa harvoin sairastumiseen

ESBL-bakteerin tartunta ei aiheuta oireita eikä sitä siten huomaa. Tartunnan tavallisin seuraus on vain bakteerin lyhytaikainen kantajuus omien suolistobakteerien joukossa. Ulkomailla tartunnan saaneista kaksi kolmasosaa "puhdistuu" itsestään kuukaudessa, ja puoli vuotta matkasta ESBL on lähes kaikilta hävinnyt. Tällaisella lyhytaikaisella kantajalla infektioon sairastumisen riski on hyvin pieni. Näin käy vain noin yhdelle sadasta bakteerin saaneesta ennen kuin bakteeri luontaisesti on hävinnyt.

ESBL-ominaisuus ei vaikuta taudinaiheuttamiskykyyn tai taudin vakavuuteen

ESBL:n tuottoa todetaan erityisesti Escherichia coli- ja Klebsiella-lajien bakteereilla. Näiden gram-negatiivisten sauvabakteerien (ks. «Infektioiden aiheuttajat: loiset, bakteerit, sienet, alkueläimet, virukset ja prionit»4) lääkeherkät "kantamuodot" ovat yleisiä ihmisen suolistossa ja osa elimistön luontaista hyödyllistä omaa mikrobistoa, ns. normaaliflooraa (ks. «Elimistön vastustuskyky (immuniteetti)»5).

ESBL-ominaisuus ei tee näistä bakteereista enemmän tautia aiheuttavia (enemmän patogeenisiä) eikä se tee niiden aiheuttamista infektioista vakavampia kuin herkkien lajitoverien aiheuttamat infektiot. Vastustuskyky (resistenssi) tavallisimmin käytetyille antibiooteille voi kuitenkin viivästyttää oikean lääkkeen aloittamista sen aiheuttamiin infektioihin, ja tämä voi huonontaa paranemista. Koska on käytettävissä suppeampi valikoima tehokkaita lääkkeitä, lieväkin infektio voi vaatia sairaalahoitoa, jos vain suoneen annettava lääke on mahdollinen.

Yleisin niin herkkien kuin ESBL-kantojenkin aiheuttama infektio on virtsarakkotulehdus (ks. «Virtsatietulehdus aikuisilla, virtsatieinfektio»6). Virtsateiden infektioista munuaisallastulehdus on harvinainen. E. coli ja Klebsiellat aiheuttavat myös suoliston infektioita, kuten umpilisäkkeen (ks. «Umpilisäketulehdus (appendisiitti)»7) ja sappirakon (ks. «Sappikivitauti»8) tulehduksia. Erityisesti sairaalassa saatuina infektioina ne ovat myös kirurgian jälkeisten vatsan märkäpaiseiden, vatsakalvotulehdusten (peritoniittien) ja leikkaushaavatulehdusten aiheuttajia (ks. «Leikkaushaavan tulehdus»9). Osassa muista kuin virtsarakon tulehduksista on mukana verenmyrkytys (bakteereita verenkierrossa; ks. «Verenmyrkytys eli sepsis»10). Keuhkokuumeita nämä bakteerit aiheuttavat harvoin ja lähinnä niille, joilla on krooninen keuhkosairaus, kuten keuhkoahtaumatauti (ks. «Keuhkokuume (pneumonia) aikuisilla»11), tai teho-osastohoitoon joutuneille.

Ehkäisy

Matkailuun liittyvä tartunnantorjunta toteutuu samoin ravinto- ja käsihygieniatoimin, joita neuvotaan noudattamaan turistiripulin ehkäisyssä (ks. «Turistiripuli eli matkaripuli»3). Terveysseulontoja (uloste- tai virtsaviljelyitä) matkalta palattua ei suositeta muille kuin välittömästi matkan jälkeen sairaalaan joutuville. Huomioiden vaatimattomat seuraukset, vaikka matkalla saisikin ESBL-bakteeritartunnan, matkustamisrajoituksia ei ole ehdotettu millekään ihmisryhmälle tai mihinkään maahan.

ESBL-sairaalainfektioiden torjunta ei yleensä perustu hoitoon otettavien viljelyseulontoihin (ero MRSA-bakteerihin nähden; ks. taulukko « Yhtäläisyyksiä ja eroja kahdella tärkeimmällä Suomessa esiintyvällä moniresistentillä bakteerilla, ESBL-bakteereilla ja MRSA:lla»1). Sairaaloissa potilaita ei yleensä seulota tullessa ESBL-bakteerin suhteen, vaikka henkilö olisi ollut hiljan suuren riskin matkalla. Poikkeuksena ovat suoraan ulkomaiden sairaaloista siirtyvät. Jos ESBL-bakteeri tulee esiin tutkimusten yhteydessä, noudatetaan hoidossa ensisijaisesti vain tavallista sairaaloiden hyvää hygieniaa. Kosketustartuntavarotoimia (ks. «Sairaalainfektiot ja sairaalabakteerit»12) huone-eristyksineen noudatetaan joskus yksilöllisen riskianalyysin jälkeen. Tällöin menettely on sama kuin MRSA-bakteerin kantajien kohdalla (taulukko « Yhtäläisyyksiä ja eroja kahdella tärkeimmällä Suomessa esiintyvällä moniresistentillä bakteerilla, ESBL-bakteereilla ja MRSA:lla»1 ja «MRSA (metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus)»2). Pitkäaikaishoidon laitoksissa ei suositeta vapautta rajoittavia toimia kuin aivan erityisin syin, ja sielläkin yleinen hyvä hygienia on ratkaiseva.

Tartunnat kotioloissa. Niin kauan kuin kantaa bakteeria, se voi tarttua eteenpäin erityisesti käsien tai kantajan valmistaman ruoan välityksellä. Näin on käynyt tutkimuksen mukaan yhdelle viidestä samassa taloudessa asuvasta. Tutkimuksissa tartunnan kotona saaneet eivät ole sairastuneet. Jos tartunnan saa, se on yleensä oireeton ja jää huomaamatta. Jos ESBL-infektiota selvitettäessä se löydetään, yleinen hyvä käsi- ja ruoanlaittohygienia riittää perhetartuntojen ehkäisyyn. Rajoituksia arkielämään ei suositeta. Kun ESBL-bakteeri todetaan, henkilö saa yleensä yksilöllistä ohjausta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ohella sairaanhoitopiirit ovat laatineet kotiinkin ohjeita, joissa neuvotaan hyvää yleistä hygieniaa (ks. esimerkiksi «https://www.tays.fi/fi-FI/Ohjeet/Potilasohjeet/Infektiosairaudet/Ohje_potilaalle_jolla_on_todettu_ESBL(16891)»4).

Taulukko 1. Yhtäläisyyksiä ja eroja kahdella tärkeimmällä Suomessa esiintyvällä moniresistentillä bakteerilla, ESBL-bakteereilla ja MRSA:lla
PiirreESBLMRSA
Yleisyys ihmisillä (viljelyllä todettujen lukumäärä)Vuosittain 4 500 E. coli- ja 500 Klebsiella-bakteeriaVuosittain 1 500 Staphylococcus aureus -bakteeria
Miten bakteeri todetaanValtaosa viljelyillä, joita otetaan taudin aiheuttajaa etsittäessä (ns. kliinisistä näytteistä)
Seulontoja tehdään ulkomailta sairaalasiirtoina tulevilta ja joiltakin ulkomaalaisilta sairaalaan otettavilta.
Noin kolmasosa infektioita selvitettäessä, kaksi kolmasosaa oireettomien henkilöiden seulonnoista
Seulontoja tehdään sairaalaan/laitokseen tullessa, kun potilas tulee oloista, joissa MRSA on yleinen (alueilta tai laitoksista, joissa on runsaasti MRSA:ta) ja joskus MRSA:ta kantavien lähikontakteilta.
Tartunnan lähteetTärkeimpiä lähteitä ihmisille sairaaloiden ulkopuolella ovat saastuneet ravintoaineet ja vesi.
Säilyy yhteisössä ihmisten ja tuotantoeläinten joukossa, jotka kantavat bakteeria ulosteessaan, sekä runsaan esiintymisen alueilla myös luonnossa.
Tartuntoja tapahtuu käsien välityksellä myös bakteeria kantavasta (erityisesti sairaaloissa).
Tärkein tartunnan lähde on ihollaan tai nielussaan bakteeria kantava toinen ihminen.
Esiintyy hyötyeläimissä ja lemmikeissä, mutta nämä ovat harvoin ihmisen tartunnan takana.
Tartunnat saadaan yleisimmin sairaaloista ja laitoksista erityisesti maissa tai alueilla, joissa MRSA on yleinen.
TartuntatapaYleisimmät tartunnan lähteet ovat saastunut ruoka ja vesi.
Tarttuu kantajasta myös käsien välityksellä.
Tärkein reitti on tartunta bakteerin kantajasta omien käsien tai sairaaloiden/laitosten hoitohenkilökunnan käsien kautta.
Missä yleinenLaajalti huonon (ravinto)hygienian maissa; erityisesti Keski- ja Kaakkois-Aasiassa ja Afrikassa
Harvinainen mm. Pohjoismaissa
Lähes kaikkialla Pohjoismaiden ulkopuolella yleisempi kuin Suomessa
Myös vauraissa maissa, kuten Isossa-Britanniassa ja Yhdysvalloissa
Aiheutetut taudit (samoja kuin herkkien kantojen aiheuttamat)Virtsatieinfektiot ylivoimaisesti yleisimpiä, etenkin virtsarakkotulehdukset; munuaisallastulehdus melko harvinainen
Umpilisäkkeen ja sappirakon tulehdus
Suolistokirurgian jälkeiset leikkaushaavainfektiot, paiseet ja verenmyrkytykset
Märkivät ihoinfektiot
Leikkausten jälkeiset syvien kudosten infektiot missä tahansa kudoksessa leikkausalueella
Sairaalahoitoon liittyvät verenmyrkytykset, muun muassa verisuonikanyyleihin liittyvät
Kantajiin kohdistuvat menettelyt sairaalassa ja laitoksissaYleisimmin vain tavanomainen hyvä sairaalahygienia
Ns. kosketustartuntavarotoimet (ks. «Sairaalainfektiot ja sairaalabakteerit»12), kuten erilliseen huoneeseen sijoittaminen, kun kyseessä on ESBL-Klebsiella, ja joskus yksilöllisen riski arvion mukaan, kun kyseessä on ESBL-E.coli
Etsitään harvoin viljelyillä kosketuksissa olleilta muilta potilailta.
Ns. kosketusvarotoimet kaikille bakteerin kantajille
Erilliseen huoneeseen sijoittaminen aina, kun se on mahdollista
Etsitään usein viljelyillä kosketuksissa olleilta muilta potilaita
Kantajiin kohdistuvat menettelyt laitosten ulkopuolellaEi rajoituksia
Tavallinen ruoanlaittohygienia riittävä
Ei yleensä seurata viljelyin häviääkö bakteeri
Ei rajoituksia töiden, koulussa olon tai päivähoidon suhteen, mutta neuvotaan, miten läheisten tartuntoja voi estää
Seurataan usein viljelyillä, häviääkö bakteeri.
SeurantaLääkärit ja laboratoriot velvoitettu ilmoittamaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) rekisteriinLääkärit ja laboratoriot velvoitettu ilmoittamaan THL:n rekisteriin

Käytettyjä lähteitä

Elintarviketurvallisuusvirasto (EVIRA): Usein kysyttyä ESBL:stä «https://www.evira.fi/elaimet/elainten-terveys-ja-elaintaudit/laakitseminen/antibioottiresistenssin-seuranta/usein-kysyttya-esblsta/»2

Woerther PL, Andremont A, Kantele A. Travel-acquired ESBL-producing Enterobacteriaceae: impact of colonization at individual and community level. J Travel Med 2017;24(suppl_1):S29-S34. «PMID: 28520999»PubMed

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta. Ohjaus 22/2017 «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/135404/URN_ISBN_978-952-302-943-9.pdf?sequence=1»1

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri (PSHP). Ohje potilaalle, jolla on todettu ESBL «https://www.tays.fi/fi-FI/Ohjeet/Potilasohjeet/Infektiosairaudet/Ohje_potilaalle_jolla_on_todettu_ESBL(16891)»4.