Etusivu » Sähköiset nikotiiniannostelijat (ns. sähkösavukkeet, "sähkötupakka")

Sähköiset nikotiiniannostelijat (ns. sähkösavukkeet, "sähkötupakka")

Lääkärikirja Duodecim
14.12.2016
tupakoinnin asiantuntijalääkäri Kristiina Patja

Toimintaperiaate ja koostumus

Sähköinen nikotiiniannostelija on muovista ja metallista valmistettu laite, joka lämmittää paristolla tai akulla propyleeniglykoli- tai glyserolinestettä, johon on liuotettu nikotiinia ja makuaineita. Nikotiini on uutettu tupakkakasvista, joten siinä on mukana samoja kemikaaleja kuin tupakkatuotteissa, kasvimyrkkyjäämiä, raskasmetalleja, säilöntäaineita ja tupakalle ominaisia nitrosamiineja «Goniewicz ML, Knysak J, Gawron M ym. Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control 2014;23(2):133-9. »5. Nesteitä ja patruunoita myydään myös ilman nikotiinia, jolloin haitat syntyvät makuaineista.

Lämpö muodostaa nesteestä aerosolin, jota hengitetään keuhkoihin. Syntynyt aerosoli on vesihöyryn ja siinä leijuvien kiinteiden osien (pienhiukkasten) ja nestemäisten hiukkasten seos. Sähkösavukkeesta pienhiukkaset kulkeutuvat keuhkoihin, joissa ne aiheuttavat haittoja. Lisäksi osa hiukkasista palautuu uloshengityksen mukana lähiympäristön hengitysilmaan.

Aerosolin pienhiukkasten koolla on merkitystä, sillä mitä pienempi hiukkanen on, sitä syvemmälle keuhkoihin se kulkeutuu. Ultrapienet hiukkaset (10–300 nanometriä) pääsevät keuhkojen pienimpiinkin osiin, keuhkorakkuloihin eli alveoleihin. Ne muodostavat kalvon alveolien pintaan ja imeytyvät verenkiertoon. Nanometriluokan hiukkaset voivat kulkeutua solujen sisään. Jatkuva pienten hiukkasten aiheuttama altistus keuhkoissa ja elimistössä voi lisätä tulehdustilaa ja aiheuttaa verenkierto- ja hengityselinten sairauksia. Tämä on sama mekanismi, jolla liikenne ja muut pienhiukkaspäästöjä tuottavat prosessit aiheuttavat haittoja hengitysilman välityksellä. Jopa kolmasosa sähkösavukkeen hiukkasista on havaittavissa verenkierrossa, mikä on saman verran kuin savukkeita poltettaessa. Osa hiukkasista sisältää metallia, joka kertyy keuhkorakkuloihin.

Sähkösavukkeiden aerosolien sisältämien nanopartikkeleiden koostumusta tutkittaessa on havaittu, että ne sisältävät keuhkosoluille myrkyllisiä aineita, kuten alumiinia, kuparia, lyijyä, mangaania ja nikkeliä « Williams M, Villarreal A, Bozhilov K ym. Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer fluid and aerosol. PLoS One 2013;8(3):e57987. »16. Taulukossa «Esimerkki sähkösavukenesteen koostumuksesta (peräisin tutkimuksesta, jossa tutkittiin sähkösavukkeen toimivuutta tupakkavieroituksessa )»2 on kuvattu yhden sähkösavukenesteen ainesosat.

Tupakkatuotteita valmistetaan myös valvomattomissa tuotantolaitoksissa eikä tuotteissa ole kattavia pakkausselosteita. Sähkösavukkeet valmistetaan pääosin Kiinassa, jossa teollisuuden valvonta ja säätely on vähäistä. Tupakkatuotteissa ei ole tietoa, mitä aineita ja millaisia määriä kussakin tuotteessa on. Sähkösavukkeen laitteissa on ollut vakavia turvallisuuspuutteita ja niitä on räjähtänyt käyttäjien käytössä aiheuttaen vammoja. Sähkösavukkeen patruunat eivät ole tasalaatuisia. Ne sisältävät esimerkiksi nikotiinia vaihtelevia määriä. Niissä on samoja myrkyllisiä yhdisteitä kuin poltetuissa savukkeissa mutta pienempinä määrinä.

Haittavaikutukset keuhkoissa

Keuhkot on tarkoitettu hengittämään ilmaa, jossa on 21 % happea, 78 % typpeä ja noin prosentin verran muita kaasuja. Kun keuhkoihin hengitetään suuria määriä haitallisia kaasuseoksia, keuhkojen solujen toiminta häiriintyy « Yao H, Rahman I. Current concepts on oxidative/carbonyl stress, inflammation and epigenetics in pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Toxicol Appl Pharmacol 2011;254(2):72-85. »17. Tämä ilmenee solujen ns. oksidatiivisena stressinä ja tulehdusreaktiona, jotka ovat pääasialliset mekanismit, joilla krooninen keuhkovaurio syntyy.

Poltetun tupakan eri muotojen vaikutukset keuhkojen toimintaan ja niiden aiheuttamat solutason haitat tunnetaan hyvin. Kun keuhkojen tulehdusreaktio aktivoituu, kudokset alkavat erittää tulehdusaineita, kuten tulehdusvälittäjäaineita (esim. sytokiinit), ja puolustussolut (makrofagit) aktivoituvat. Keuhkot pyrkivät poistamaan vieraan aineen ja palauttamaan normaalitilan. Kudokseen syntyy altistuksen jatkuessa tulehdustila, joka alkaa vaurioittaa kudosta. Haitallisille aineille altistuminen häiritsee kudosvaurioita korjaavien mekanismien toimintaa. Esimerkiksi happiradikaaleja vaarattomiksi muuttavan glutationin määrä keuhkosoluissa laskee.

Kun tutkimuksissa on altistettu soluviljelmissä kasvatettuja keuhkosoluja tai eläviä koe-eläimiä sähkösavukkeiden savulle, on havaittu samat solutason muutokset kuin poltetuilla savukkeilla « Dinakar C, O'Connor GT. The Health Effects of Electronic Cigarettes. N Engl J Med 2016;375(14):1372-1381. »2. Eläinkokeissa lyhyt altistus sähkösavukkeen savulle johti hiirillä keuhkojen tulehdusreaktioon sekä koko elimistön ja keuhkokudoksen oksidatiiviseen stressiin, jotka muuttivat keuhkojen pintasolujen toimintaa « Schweitzer KS, Chen SX, Law S ym. Endothelial disruptive proinflammatory effects of nicotine and e-cigarette vapor exposures. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2015;309(2):L175-87. »12. Toisessa vastaavassa tutkimuksessa todettiin ohjelmoituneen solukuoleman (apoptoosin) heikentyneen, mikä vuorostaan lisää haitallisten solumuutosten riskiä ja sitä kautta syöpäriskiä « Husari A, Shihadeh A, Talih S ym. Acute Exposure to Electronic and Combustible Cigarette Aerosols: Effects in an Animal Model and in Human Alveolar Cells. Nicotine Tob Res 2016;18(5):613-9. »6. Sähkösavukkeet ovat haitallisia keuhkoille, ja niiden vaikutusmekanismi näyttää olevan sama kuin millä tahansa keuhkoihin hengitettävällä aerosolilla tai haitallista ainetta sisältävällä höyryllä.

Hengitetyn glyserolin haitat

Glyseroli (E422) on myrkytön, öljymäinen, ilmasta kosteutta itseensä sitova (hygroskooppinen) ja makean makuinen neste, jota käytetään sakeuttamisaineena ja kosteudensäilyttäjänä saippuassa, ihovoiteissa, hammastahnoissa ja sokereissa sekä muoveissa pehmentimenä. Se esiintyy luontaisesti esimerkiksi kemiallisesti sitoutuneena rasvaan, josta sitä valmistetaan. Glyseroli liukenee muiden pienimassaisten alkoholien tapaan kaikissa suhteissa veteen. Aine hajoaa kuumentuessaan, jolloin muodostuu syövyttäviä höyryjä, jotka sisältävät akroleiinia. Akroleiini voi aiheuttaa hengitysteiden ärsytystä. Ravintoaineissa se on sallittu, mutta ei ole juuri lainkaan tutkimuksia sen vaikutuksista keuhkoissa, koska sitä ei ole tähän mennessä hengitetty.

Glyserolia on tutkittu itsenäisenä altisteena vasta vähän « Dinakar C, O'Connor GT. The Health Effects of Electronic Cigarettes. N Engl J Med 2016;375(14):1372-1381. »2. Koe-eläintutkimuksissa on hengitetyn glyserolin todettu aiheuttavan keuhkojen pintasolukossa tulehdustilan ja solumuutoksia. Samoin on havaittu, että glyseroli haittaa keuhkojen pintajännitystä ylläpitävän aineen (surfaktantin) toimintaa.

Patruunoissa olevaa propyleeniglykolia ei suositella hengitettäväksi, ja Yhdysvaltojen kemikaalivirasto varoittaa sen haitoista hengitysteille ja silmille. Kuumentuessaan propyleeniglykoli muodostaa propyleenioksidia, jonka kansainvälinen syöväntutkimuslaitos IARC on luokitellut syöpävaaralliseksi aineeksi.

Makuaineiden haitallisuus

Nikotiini- ja makupatruunoiden koostumus vaihtelee merkeittäin, ja samanmerkkisissäkin tuotteissa koostumus voi olla erilainen. Uusi tupakkalaki rinnastaa nikotiininesteet tupakkatuotteisiin «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2016/20160549»1. Makuaineita ei jatkossa enää sallittaisi Suomessa myytävissä nesteissä ja nettimyynti kielletään. Valvonta tulee olemaan haastavaa. Käyttäjät sekoittavat nesteitä keskenään tai lisäävät niihin itse makuaineita. Sähkösavukkeiden sisältöä selvittäneen tutkimuksen mukaan 95 % niistä sisälsi tupakkaa, mentolia 97 %, kahvia 61 %, hedelmämakua 73 %, karamellimakua 71 % ja alkoholimakua 10 %. Makuaineet ovat tärkeitä nuorille kuluttajille, sillä nikotiini on pahanmakuinen emäs.

Tällä hetkellä haitallisimpien makuaineiden joukkoon lukeutuvat diasetyyli (2,3-butaanidioni), 2,3-pentadioni ja asetoiini. Makuaineita selvittäneeseen tutkimukseen sisältyneistä 59 tuotteesta vain seitsemän oli sellaisia, joista ei löytynyt yhtäkään näistä kolmesta aineesta, ja 52:ssa oli vähintään yhtä haitallista ainetta. Makeat makuaineet näyttävät aiheuttavan enemmän haittaa keuhkosoluille kuin pelkkä nikotiinia sisältävä neste « Lerner CA, Sundar IK, Yao H ym. Vapors produced by electronic cigarettes and e-juices with flavorings induce toxicity, oxidative stress, and inflammatory response in lung epithelial cells and in m»9. Ks. myös taulukko «Makuaineet, jotka sisältävät yleisesti diasetyyliä. Lähde: Yhdysvaltojen työterveys- ja turvallisuuslaitoksen tiedot, OSHA 2010. Suomennettu lähteestä Allen ym. 2016 .»1.

Sähkösavukkeiden aldehydejä on tutkittu vasta vähän. Viitteitä haitallisuudesta saa työturvallisuustutkimuksista, jotka on tehty työpaikkojen sisäilmassa esiintyvien aldehydien haitoista. Sisäilmassa useimmat aldehydit ärsyttävät silmiä ja limakalvoja. Monet ovat myös pistävän hajuisia jo pieninä pitoisuuksina. Ärsytysvaikutusten takia olisi perusteltua kiinnittää huomiota myös muiden aldehydien esiintymiseen pitoisuuksina, jotka ovat formaldehydin enimmäispitoisuusarvojen luokkaa, 30–100 μg/m3 «Sisäilmayhdistys ry: Terveelliset tilat > Sisäilmasto > Kemialliset epäpuhtaudet [luettu 1.12.2016] »13. Huoneessa, jossa pitoisuus ylittää tämän, alkaa hengitysteitä ärsyttää 30 minuutin oleskelun jälkeen. Sähkösavukkeen formaldehydipitoisuus sisäänhengitettävässä aerosolissa on 400 μg/m3. Aldehydejä löytyy 74 %:ssa tuotteista, ja vähintään 42 %:ssa tuotteista pitoisuus ylittää turvallisuusrajat (1 % painosta). Tutkimuksen « Tierney PA, Karpinski CD, Brown JE ym. Flavour chemicals in electronic cigarette fluids. Tob Control 2016;25(e1):e10-5. »14 mukaan annokset sähkötupakoijilla voivat olla kaksinkertaisia verrattuna niihin sisäilmapitoisuuksiin, joiden katsotaan vaarantavan työturvallisuuden.

Arvioitaessa sähkösavukkeiden mukana sisäänhengitettävien kemikaalien haitallisuutta ei voida jäädä odottamaan tutkimustuloksia vuosikausien sähkötupakka-altistuksen vaikutuksista. Liioin ei ole eettisesti mahdollista tehdä vertailututkimusta, jossa osa tutkittavista altistettaisiin haitallisiksi tiedetyille aineille ja osa ei. Sähkösavukkeiden haitallisuutta voidaan silti arvioida samanlaisilla perusteilla kuin arvioidaan kemikaaleille altistumisen vaaraa käyttäen samanlaisia turvarajoja kuin muidenkin kaupan olevien sisäisesti annosteltavien valmisteiden kohdalla. Lähtökohtana tulisi olla, että tutkimuksella pyritään varmistamaan tuotteen turvallisuus ennen markkinoille tuloa eikä päinvastoin.

Nikotiinipitoisuuksien vaihtelu eri käyttötavoilla

Sähkösavukenesteessä on useimmiten nikotiinia. Sähkösavukkeiden nikotiinipitoisuus vaihtelee samankin valmistajan tuotteilla. Eri valmistajat luokittelevat nesteidensä vahvuudet nikotiinipitoisuuden (mg/ml) perusteella eri tavoin. Varsin tavallista on käyttää neljää luokkaa: matala (alle 10), keskivahva (10–15), vahva tai korkea (16–20) sekä hyvin vahva (yli 20). Suurimmat pitoisuudet ovat tasoa 35–40 mg/ml. On huomioitava, että nikotiini on vahva myrkky kuten vaikkapa strykniini ja annos, joka johtaa kuolemaan, on noin 1 mg kiloa kohti (ns. LD50-luku, jota käytetään aineiden myrkyllisyyden arvioinnissa).

Savuketta poltettaessa yhdessä imussa saadaan nikotiinia 152–193 mikrogrammaa. Sähkösavukkeen polttamisessa viisi imua siis tuottaa saman määrän nikotiinia kuin yksi poltettavan savukkeen imu. Poltetusta savukkeesta saatu annos on keskimäärin 1 mg nikotiinia, johon pääsee tupakointitavan mukaan 5–10 imulla; tällaisia annoksia on mitattu myös sähkösavukkeen käyttäjillä. Sähkötupakkaa käyttävillä on havaittu yhtä voimakasta nikotiiniriippuvuutta kuin savukkeita polttavilla. Syy tähän lienee juuri erilainen käyttötapa (ks. myös «Nikotiinivalmisteet (laastari, purukumi, tabletit, inhalaattori)»1).

Keuhkoista nikotiini imeytyy valtimoverenkiertoon, josta se sydämen vasemman kammion kautta kulkeutuu aivoihin. Annostelureitti on sama kuin poltetun savukkeen nikotiinilla. Sähkösavukkeita käytetään eri tavalla kuin poltettavia savukkeita. Niitä imetään noin kaksi kertaa pidempään ja aerosolia pidetään keuhkoissa pidempään kuin poltettavan savukkeen savua. Tämä on ymmärrettävää, sillä poltetun savukkeen savu on kuivaa ja yskittää helpommin kuin kostea glyseroliaerosoli. Sama ilmiö havaitaan vesipiippua poltettaessa, jolloin savua voidaan pitää keuhkoissa pidempään. Sähkötupakkaa tupakoiva voi muokata tupakointitapaa enemmän kuin savukkeita poltettaessa, jolloin poltettavan savukkeen kesto on vakio. Sähkösavukkeessa kesto riippuu annoksesta; tavallisesti tupakointiaika on selvästi pidempi. Näin yhdellä tupakointikerralla nikotiinimäärä voi nousta korkeammaksi kuin poltettaessa savuketta. Tämä selittää sen, miksi sähkösavuke ei toimi vieroituksessa. Nesteiden ja patruunoiden pitoisuudet vaihtelevat, joten käyttäjä ei voi tietää, miten paljon tuote sisältää nikotiinia, vaikka koettaisikin vähentää annosta.

Nikotiinin haitat

Nikotiini on keskushermostoa kiihdyttävä aine, stimulantti. Tämän ominaisuutensa perusteella se johtaa yleensä kemialliseen riippuvuuteen. Se vaikuttaa unen laatuun ja koko keskushermoston toimintaan. Nikotiinin haitat verenkierrolle tunnetaan hyvin. Se supistaa verisuonia, nostaa sydämen sykettä ja lisää haitallisen kolesterolin määrää. Havaittavina merkkeinä ovat kohonnut verenpaine, verisuonten pintasolukon vauriot ja harmahtava iho. Nikotiini heikentää insuliinin vaikutusta.

Uusimmissa tutkimuksissa nikotiini on liitetty itsenäisenä tekijänä syövän syntyyn. Nikotiinia pidetäänkin nykyään ainakin myötävaikuttajana ja mahdollisesti käynnistäjänä syöpämuutoksissa ja siten syöpävaarallisena aineena. Nikotiinin aineenvaihduntatuote kotiniini lisää verisuonten uudismuodostumista kasvaimissa, lisää syöpäsolujen liikkuvuutta ja paikallista leviämistä sekä haittaa elimistön omaa immuunipuolustusta. Nikotiinin aineenvaihduntatuotteista osa on suoraan solujen perimää vaurioittavia eli genotoksisia «Vähäkangas K. Nikotiinin yhteys syöpään. Teoksessa: Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus. Kustannus Oy Duodecim 2016. »15. Nikotiini myös heikentää syöpälääkkeiden tehoa.

Sivullisille aiheutuva vaara

Tupakansavu on syöpävaarallista kaikille, jotka sille altistuvat, myös sivullisille. Sähkösavukkeen höyry on haitallista niin sivullisille kuin itse käyttäjällekin. Sähkösavukkeen höyrylle altistuneiden veren nikotiinipitoisuus on tutkimusten mukaan samalla tasolla kuin savukkeiden savulle altistuneiden. Tämä on tärkeä muistaa, kun mietitään sähkösavukkeen käyttöä muiden seurassa, erityisesti lasten tai muutoin altisteille herkkien seurassa. Sähkösavukkeiden aerosolia on kohdeltava kuten savukkeiden savua, ja sen käyttö on tupakkalain perusteella kielletty kaikissa samoissa tiloissa, joissa savukkeiden polttaminen on kielletty. Vaikka haitallisia aineita kertyisi huoneilmaan vähemmän kuin savukkeita poltettaessa, se ei tarkoita, että ne olisivat haitattomia altistuville.

Sähkösavuke ei ole vieroitustuote

Tupakkatuotteen käytön lopettaminen ja nikotiiniannostelun päättyminen aiheuttavat vieroitusoireita. Niiden helpottamiseksi suositellaan käytettäväksi lääkkeellistä hoitoa, joko nikotiinivalmistetta tai lääkettä. Lääkeaineet valmistetaan puhtaissa ja valvotuissa oloissa ja niiden koostumus tunnetaan. Lääkeaineet hyväksytään markkinoille, kun niiden hyödyt ja haitat on tutkittu tieteellisesti. Lääkeaineet eivät saa aiheuttaa suurempia haittoja kuin niiden käytöstä on hyötyä. Lääkeainepakkauksessa kerrotaan, mitä lääkeaine sisältää ja minkä verran, sekä tuotteen käyttöohjeet, hyödyt ja haitat. Lääkkeiden tavoite on saada nikotiinin käyttö loppumaan kokonaan. Lääkeaineita käytetään rajallinen aika tupakkatuotteista vieroittautuessa.

Sähkösavukkeen toimivuutta nikotiinivieroituksessa on tutkittu. Tutkimuksissa sähkösavuketta käyttävät onnistuivat vieroittumaan harvemmin kuin ne, jotka eivät sitä käyttäneet. Verrattuna esimerkiksi nikotiinipurukumin avulla tapahtuvaan tupakoinnin lopettamiseen teho on enintään samaa luokkaa.

Taulukko 1. Makuaineet, jotka sisältävät yleisesti diasetyyliä. Lähde: Yhdysvaltojen työterveys- ja turvallisuuslaitoksen tiedot, OSHA 2010. Suomennettu lähteestä Allen ym. 2016 « Allen JG, Flanigan SS, LeBlanc M ym. Flavoring Chemicals in E-Cigarettes: Diacetyl, 2,3-Pentanedione, and Acetoin in a Sample of 51 Products, Including Fruit-, Candy-, and Cocktail-Flavored E-Ciga»1.
MakutyyppiVastaavat sähkösavukkeen makuaineet
KermaisuusVoi, juusto, juustokakku, maito, jogurtti, jäätelö, muna, ranch-kastike, voimaito
Ruskea sokeriToffee, karamelli, vanilja, kahvi, tee, suklaa, kaakao, kaakaovoi, siirappi, vaahtokarkki, maapähkinävoi, praliinit, hasselpähkinä, pähkinä
Hedelmän makuMansikka, karpalo, vadelma, hedelmän maut (omena, banaani, päärynä), siideri, tomaatti
AlkoholiBrandy, rommi, konjakki, viski, tequila, pina colada
SekalaisetMuskottipähkinä, hunaja, etikka, lihamakuaineet
Taulukko 2. Esimerkki sähkösavukenesteen koostumuksesta (peräisin tutkimuksesta, jossa tutkittiin sähkösavukkeen toimivuutta tupakkavieroituksessa « Farsalinos KE, Spyrou A, Stefopoulos C ym. Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between experienced consumers (vapers) and naïve users (smokers). Sci Rep 2015;5():11269. »8)
AineMäärä
Nikotiini17.7 mg/ml
Propyleeniglykoli389 mg/ml
Glyseroli751 mg/ml
DietyleeniglykoliEi todettu
Aldehydit (kaikki)18.17 μg/ml
Asetaldehydi8.51 μg/ml
Krotonaldehydi6.33 μg/ml
Formaldehydi3.33 μg/ml
DiasetyyliEi todettu
Tupakka-spesifiset nitrosamiinit (yhteensä)2.08 ng/ml
NNN, N′-nitrosonornikotiiniEi todettu
NNK, 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanoni2.08 ng/ml
Raskasmetallit (yhteensä)35 ng/ml
Arseeni35 ng/ml
KromiEi todettu
LyijyEi todettu
NikkeliEi todettu
pH8.55
Vesi4.3 %

Kirjallisuutta

  1. Allen JG, Flanigan SS, LeBlanc M ym. Flavoring Chemicals in E-Cigarettes: Diacetyl, 2,3-Pentanedione, and Acetoin in a Sample of 51 Products, Including Fruit-, Candy-, and Cocktail-Flavored E-Cigarettes. Environ Health Perspect 2016;124(6):733-9. «PMID: 26642857»PubMed
  2. Dinakar C, O'Connor GT. The Health Effects of Electronic Cigarettes. N Engl J Med 2016;375(14):1372-1381. «PMID: 27705269»PubMed
  3. Felberbaum, M. 2013. Old Tobacco Playbook Gets New Use by E-cigarettes [Online]. The Associated Press «http://bigstory.ap.org/article/old-tobacco-playbook-gets-new-use-e-cigarettes»2.
  4. Fichtenberg C ja Glantz S. 2002. Effect of smoke-FDA. 2011. Letter to Stakeholders: Regulation of E-cigarettes and Other Tobacco Products «http://www.fda.gov/newsevents/publichealthfocus/ucm252360.htm»3
  5. Goniewicz ML, Knysak J, Gawron M ym. Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control 2014;23(2):133-9. «http://tobaccocontrol.bmj.com/content/early/2013/03/05/tobaccocontrol-2012-050859.abstract»4 «PMID: 23467656»PubMed
  6. Husari A, Shihadeh A, Talih S ym. Acute Exposure to Electronic and Combustible Cigarette Aerosols: Effects in an Animal Model and in Human Alveolar Cells. Nicotine Tob Res 2016;18(5):613-9. «PMID: 26272212»PubMed
  7. The International Agency for Research on Cancer (IARC). Syöpää aiheuttavista aineista laajemmin kansainvälisen syöväntutkimuslaitoksen IARC:n sivuilta: Nitrosonornicotine (NNN) and 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone (NNK) «https://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100E/mono100E-9.pdf»5
  8. Farsalinos KE, Spyrou A, Stefopoulos C ym. Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between experienced consumers (vapers) and naïve users (smokers). Sci Rep 2015;5():11269. «PMID: 26082330»PubMed
  9. Lerner CA, Sundar IK, Yao H ym. Vapors produced by electronic cigarettes and e-juices with flavorings induce toxicity, oxidative stress, and inflammatory response in lung epithelial cells and in mouse lung. PLoS One 2015;10(2):e0116732. «PMID: 25658421»PubMed
  10. Pocivavsek L, Gavrilov K, Cao KD ym. Glycerol-induced membrane stiffening: the role of viscous fluid adlayers. Biophys J 2011;101(1):118-27. «PMID: 21723821»PubMed «http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3127174/»6
  11. Schroeder MJ, Hoffman AC. Electronic cigarettes and nicotine clinical pharmacology. Tob Control 2014;23 Suppl 2():ii30-5. «PMID: 24732160»PubMed «http://tobaccocontrol.bmj.com/content/23/suppl_2/ii30.abstract»7
  12. Schweitzer KS, Chen SX, Law S ym. Endothelial disruptive proinflammatory effects of nicotine and e-cigarette vapor exposures. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2015;309(2):L175-87. «PMID: 25979079»PubMed
  13. Sisäilmayhdistys ry: Terveelliset tilat > Sisäilmasto > Kemialliset epäpuhtaudet «http://www.sisailmayhdistys.fi/Terveelliset-tilat/Sisailmasto/Kemialliset-epapuhtaudet»8 [luettu 1.12.2016]
  14. Tierney PA, Karpinski CD, Brown JE ym. Flavour chemicals in electronic cigarette fluids. Tob Control 2016;25(e1):e10-5. «PMID: 25877377»PubMed
  15. Vähäkangas K. Nikotiinin yhteys syöpään. Teoksessa: Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus. Kustannus Oy Duodecim 2016. «http://www.terveysportti.fi/dtk/pit/koti?p_artikkeli=inf04699&p_selaus=112330»9
  16. Williams M, Villarreal A, Bozhilov K ym. Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer fluid and aerosol. PLoS One 2013;8(3):e57987. «PMID: 23526962»PubMed
  17. Yao H, Rahman I. Current concepts on oxidative/carbonyl stress, inflammation and epigenetics in pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Toxicol Appl Pharmacol 2011;254(2):72-85. «PMID: 21296096»PubMed
  18. World Health Organization 2013. Rachel Grana, PhD MPH, Neal Benowitz, MD, Stanton A. Glantz: PhD: Background Paper on E-cigarettes. (Electronic Nicotine Delivery Systems) «http://arizonansconcernedaboutsmoking.com/201312e-cig_report.pdf»10.