Etusivu » Nielutulehdus

Nielutulehdus

Lääkärikirja Duodecim
27.10.2020
professori, mikrobiologian erikoislääkäri Risto Vuento

Keskeistä

  • Nielutulehdus on ihmisen yleisimpiä infektioita ja sen tavallisin aiheuttaja on virus. Nielutulehduksen tärkein bakteeriperäinen aiheuttaja on Streptokokki A, josta käytetään myös nimitystä nielurisatulehdus, tonsilliitti tai yleiskielellä "angiina".
  • Nielutulehdus paranee yleensä itsestään. Viruksen aiheuttamassa nielutulehduksessa antibiootista ei ole hyötyä. Streptokokin aiheuttama nielutulehdus hoidetaan antibiootilla, koska se lyhentää oireiden kestoa.
  • Kipulääkkeellä voidaan lievittää nielutulehdukseen liittyvää kipua.

Nielutulehduksen aiheuttajat ja tartunta

Aikuisten nielutulehduksista vain 14 % on streptokokin aiheuttamia, ja loput ovat virustauteja. Streptokokin tunnistaminen on kuitenkin hoidon kannalta tärkeintä. Bakteereista yleisin on A-ryhmän streptokokki, mutta myös C- ja G-ryhmän streptokokit voivat olla taudin aiheuttajia. Adenovirus on A-ryhmän streptokokin jälkeen yleisin nielutulehduksen aiheuttaja. Sitä esiintyy kaikissa ikäryhmissä mutta yleisimmin alle 5-vuotiailla. Mononukleoosi1, joka on virustauti, on yleinen murrosikäisillä ja nuorilla aikuisilla. Se muistuttaa usein nielupeitteineen enemmän streptokokin aiheuttamaa angiinaa kuin virusinfektiota. Lähinnä kehitysmaissa voi saada myös kurkkumädän2, joka on vakava infektio. Suomessa ei kuitenkaan ole 2000-luvulla ollut yhtäkään kurkkumätään sairastunutta Venäjän kurkkumätäepidemian laannuttua.

Lasten nielutulehdusten aiheuttajien osuudet riippuvat iästä. Alle 3-vuotiailla virukset ovat hallitsevia ja bakteerin aiheuttama nielurisatulehdus on hyvin harvinainen. Virustauti voi tässä iässä kuitenkin olla korkeakuumeinen ja muistuttaa streptokokkitautia. A-streptokokin aiheuttama tauti on yleisin leikki- ja kouluikäisillä, jolloin se on aiheuttajana 125-37 %:ssa nielutulehduksista. Tosin, koska A-streptokokki on myös oireettomilla lapsilla melko yleinen (10 %:lla), bakteerin toteaminen nielusta ei aina tarkoita, että se olisi oireiden aiheuttaja.

Mononukleoosi1 on alle 12-vuotiailla lähes aina oireeton tai pelkkä kuumetauti ilman nielurisatulehdusta, ja sen aiheuttaja Epstein–Barrin virus tulee siten harvoin todetuksi.

Virusnielutulehdukset ovat osa nuhakuumetta eli flunssaa3. Kaikki flunssaa aiheuttavat virukset ja influenssavirus tarttuvat tehokkaimmin joko suoraan syljen välityksellä tai syljestä käsien kautta. Ne eivät juurikaan tartu pieninä pisaroina (aerosolina) esimerkiksi vain oleskeltaessa samoissa tiloissa sairastavan kanssa. Tartuttava aika alkaa yleensä jo vähän ennen kuin oire, mutta sairauspäivinä virusta on eniten eritteissä. A-streptokokkikin tarttuu lähikontaktissa pisaratartuntana ja eritteiden (märkäinen ihoinfektio) välityksellä ja voi aiheuttaa epidemioita esimerkiksi päiväkodeissa ja kouluissa.

Nielutulehduksen oireet

Virusten aiheuttamat nielutulehdukset ovat oireiltaan hyvin vaihtelevia. Ainoa vaiva voi olla lievä aristus niellessä. Virustulehdukseen liittyy kurkkukivun lisäksi tyypillisesti nuha ja yskä, jotka usein alkavat päivän tai pari nielukivun jälkeen. Etenkin pienillä lapsilla voi virustulehduksessakin olla korkea kuume. Heillä huono ruokahalu sekä kuolaaminen voivat viitata nielutulehdukseen. Leikki-ikäinen osaa jo kertoa kurkkukivusta, ja kouluikäisellä taudin paikallistaminen on jo helppoa. Nielutulehduksen tyyppilöydös on punoittava nielu. Jos nielurisat ovat tulehtuneet, ne ovat turpeat ja pinnalla näkyy usein punoituksen lisäksi vaaleita pilkkuja tai peitteitä eli katteita (ks. kuva «Tulehtuneet nielurisat»1). Yksinään pienet valkeat pilkut nielurisojen uurteissa eivät viittaa streptokokkiin tai tulehdukseen ylipäätään vaan ovat useimmiten vain normaalia eritettä. Flunssaa aiheuttavien virusten synnyttämissä nielutulehduksissa imusolmukesuurentumat ovat harvinaisia (poikkeuksena adenovirus), mutta niitä on lähes aina mononukleoosissa, jossa ne voivat säilyä useita viikkoja muun paranemisen jälkeen.

A-streptokokin aiheuttaman nielurisatulehduksen oireisiin kuuluvat tyypillisesti nopeasti nouseva kuume, nieltäessä voimakkaasti aristava nielu, laajat peitteet nielurisoissa ja usein kaulan ja leukakaaren turvonneet ja aristavat imusolmukkeet. Tautiin voi kuulua myös päänsärky ja joskus pahoinvointia ja oksentelua. Nuhaa tai yskää ei juuri esiinny. Vaikka sama streptokokki aiheuttaa ihon ruusutulehduksia4 ja verenmyrkytyksiä5, nämä eivät juuri koskaan ole seurausta esimerkiksi viiveellä hoidetun nielutulehduksen leviämisestä muihin elimiin, vaan ne ovat alkuaankin verenkierron kautta syntyneitä. Aiemmin streptokokkiangiinan jälkitautina esiintyi reumakuumeen nimellä kulkeva sydänläppiä vaurioittava tauti. Vaurio ei aiheutunut suoraan bakteerista vaan sen herättämästä immunologisesta puolustusreaktiosta. Viime vuosikymmeninä reumakuumetta ei ole esiintynyt Suomessa ilmeisesti siksi, että kiertävät bakteerikannat ovat muuttuneet. Myös tulirokko6 on saman A-streptokokin aiheuttama, mutta tämän taudinmuodon voi saada vain kerran elämässä ja usein se osuu lapsuuteen.

Vaikka nielurisatulehdus on yleensä varsin viaton tauti, se on yleisyytensä vuoksi tavallisin joskus sairaalahoitoon johtava pään alueen infektio, yhdessä nielupaiseen kanssa.

Nielutulehduksen aiheuttajan toteaminen

Diagnostiikan tavoite on todeta oireiden ja löydösten perusteella ne potilaat, joiden nielutulehdus on todennäköisesti virusperäinen ja näissä tapauksissa ei tehdä turhaa laboratoriodiagnostiikkaa. Pilkkuja ja peitteitä voi nielurisoihin kehittyä sekä virusten että bakteerien aiheuttamissa tulehduksissa, eikä toisaalta streptokokin aiheuttamassa taudissa aina todeta tyypillisiä peitteitä. Streptokokkitaudin todennäköisyys ja nielunäytteen tarpeellisuus arvioidaan oireiden ja löydösten perusteella. Antibioottihoitoa vaativa bakteeritulehdus varmistetaan joko nielun bakteeriviljelyllä7 tai streptokokin osoittavalla pikatestillä. Streptokokkipikatestillä vastaus saadaan vastaanotolla nopeimmillaan noin 10 minuutissa. Pikatesti toteaa 70–97 % streptokokin aiheuttamista taudeista ja vain A-ryhmän streptokokit. Siksi kaikki terveyskeskukset eivät käytä pikatestiä vaan yksinomaan bakteerin viljelyä. Tällöin alustava hoitopäätös on tehtävä oireiden perusteella. Bakteeriviljelyn alustava tulos on käytettävissä 1–2 päivän kuluessa ja lopullinenkin yleensä 3. päivänä. Toisaalta lieväoireiselle potilaalle ei koidu suurta haittaa tai vakavamman taudin riskiä, vaikka hoidon aloittaminen nieluviljelytulosta8 odotettaessa siirtyisikin parilla vuorokaudella. Tulehdusta mittaavista testeistä tai muista verikokeista ei ole hyötyä nielutulehduksen aiheuttajien erottelussa (virus vai bakteeri, poikkeuksena mononukleoosi9. Viruksia voidaan etsiä geenitestillä nielusta, mutta influenssavirusta lukuun ottamatta viruksia haetaan ani harvoin, koska tieto ei vaikuta hoitoon.

Milloin hoitoon

Nielutulehdus on usein yksi flunssan oireista ja paranemista voidaan seurata kotona. Jos kuume on korkea tai kurkkukipu on voimakasta, on syytä hakeutua terveydenhoitajan tai lääkärin arvioon. Laajat, yhtenäiset vaaleat peitteet nielurisoissa on lisäsyy hakeutua lääkärin arvioon. Lasten kanssa on syytä hakeutua hoitoon erityisesti, jos

  • leikki- tai kouluikäisellä lapsella on korkea kuume ja voimakas kurkkukipu ilman muita oireita
  • lapsella on kurkkukipua, johon liittyy hengitysvaikeutta, puheen puuroutumista tai leukalukko (vaikeus avata suuta)
  • lapselle ilmaantuu kuumetta silloin, kun perheessä on jollain perheenjäsenellä todettu streptokokkitulehdus
  • kurkkukipuisella lapsella on todettavissa hentoa punertavaa ihottumaa kasvoissa tai vartalolla (epäily tulirokosta)
  • streptokokkitulehdukseen aloitettu antibioottihoito ei vie kuumetta pois kolmessa vuorokaudessa tai oireet pahenevat uudestaan.

Nielutulehduksen hoito

Jos nielutulehduksen aiheuttajaksi laboratoriotutkimusten perusteella osoittautuu A-streptokokki, potilas hoidetaan aina antibiootilla. Tosin streptokokkinielutulehdus paranee lähes aina itsestäänkin muutamissa päivissä, ja antibiootti jouduttaa tätä keskimäärin vain päivällä parilla. Hoito todennäköisesti kuitenkin ehkäisee taudin etenemistä esimerkiksi nielupaiseeksi. C- ja G-ryhmän streptokokin aiheuttama nielutulehdus hoidetaan antibiootilla vain, jos oireet ovat voimakkaat. Jos lieväoireinen streptokokkitauti jää tunnistamatta ja hoitamatta, todennäköisin tulos on kuitenkin paraneminen muutamassa päivässä.

Penisilliini tai joskus lapsilla amoksisilliini on ensisijainen lääke streptokokin aiheuttamaan infektioon. Hoitoaika on yleensä 10 päivää. Syy näin pitkään antibioottihoitoon ei ole nielutulehduksen parempi paraneminen, sillä hyvä hoito toteutuisi jo viiden päivän kuurilla. Pidemmän hoidon tavoite on streptokokin hävittäminen nielusta ja jälkitautien estäminen. Erityisesti estetään reumakuumeen syntyä, vaikkakin tämä vakava ja sydänläppiä vaurioittava A-streptokokin jälkitauti on lähes hävinnyt Suomesta jo kymmeniä vuosia sitten.

Nielurisatulehdus on toistuva, kun potilaalla esiintyy vähintään 4 voimakasoireista nielurisatulehdusta vuodessa tai vähintään 3 tulehdusta puolessa vuodessa. Tällöin kokeillaan aluksi A-streptokokin häädössä penisilliiniä tehokkaampia lääkkeitä eli joko kefaleksiinia tai klindamysiinia. Jos potilaalla esiintyy tehokkaasta lääkehoidosta huolimatta 4 tai useampia voimakasoireisia nielurisatulehduksia vuodessa tai vähintään 3 tulehdusta puolessa vuodessa, suositetaan korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin arviota mahdollista nielurisojen poistoa varten. Jos tautiin on liittynyt nielupaise, risojen poistoa suositetaan herkemmin. Toistuvista nielutulehduksista kärsivillä aikuisilla nielurisojen poisto saattaa vähentää nielukipuun liittyviä lääkärikäyntejä ja sairauspoissaoloja 6 kuukauden seuranta-aikana. Toistuvista tai pitkittyvistä nielurisatulehduksista kärsivillä lapsilla nielurisojen tai nielu- ja kitarisojen poiston hyöty oli vähäinen. Leikkauksesta pääsee kotiin jo samana päivänä.

Jos perheessä tai esim. päiväkodissa esiintyy toistuvia streptokokkitulehduksia, kaikki perheenjäsenet tai laitosryhmän jäsenet on syytä tutkia ja tarvittaessa hoitaa. Toistuvien tulehduksien takana saattaa olla oireeton A-streptokokin kantaja.

Nielurisatulehdukseen voi joskus liittyä nielupaise (kurkkupaise)10 nielurisan takana. Tällöin suun avaaminen vaikeutuu ja tilaa kutsutaan leukalukoksi. Nielupaise voi kehittyä antibioottihoidon aikanakin. Paiseen hoitona on tyhjennys neulalla tai avaaminen suun kautta sekä antibiootti.

Nielutulehduksen itsehoito

Nielukipua voidaan lievittää kipulääkkeellä, olipa aiheuttaja bakteeri tai virus. Kivun lievitykseen voidaan käyttää suun kautta otettavaa tulehduskipulääkettä tai parasetamolia, ellei niiden käyttöön ole vasta-ainetta. Tulehduskipulääkkeiltä ei suositella, jos on valtimotauti tai suolistovuoto tai niiden riskitekijöitä. Parasetamolilla on harvoin vakavia haittavaikutuksia, mutta mononukleoosissa siihen voi liittyä maksavaikutuksia.

Kipulääkkeen ottaminen noin puoli tuntia ennen ruokailua helpottaa syömistä.

Apteekissa on saatavana ilman reseptiä paikallisesti vaikuttavia itsehoitolääkkeitä, kuten suusuihkeita tai imeskelytabletteja. Niiden teho nielukivun hoidossa näyttää olevan vaatimaton.

Flunssasta3 ja sen itsehoidosta on oma artikkelinsa.

Nielutulehduksen ehkäisy

Virusflunssien ja niihin liittyvien nielutulehdusten ehkäisyssä on hyvä käsihygienia11 osoitettu tehokkaaksi. Se voi ehkäistä streptokokkiangiinaakin, ainakin jos käynnissä on epidemia eli tauti leviää perheessä tai esimerkiksi hoitopaikassa. A-streptokokki-infektio ei enää tartu 24 tuntia antibioottihoidon aloittamisen jälkeen. Niinpä hoidon saanet voivat palata kouluun tai päiväkotiin 24 tuntia hoidon aloittamisen jälkeen, kunhan vointi sen sallii. Epidemiaepäilyssä tulee ottaa yhteyttä kunnan tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin, joka tarvittaessa aloittaa selvitystyön.

Lisää tietoa nielutulehduksesta

Käypä hoito -suosituksen potilasversio: ks. «Nielutulehdus paranee yleensä itsestään»12

Lääkärikirja Duodecimin artikkelit:

Mäkinen LK, Nokso-Koivisto J. Nielurisaleikkaus. Duodecim 2019;135(1):69–75 «/xmedia/duo/duo14714.pdf»1

Vuorela M, ym. A-ryhmän streptokokki voi aiheuttaa epidemian. Suomen Lääkärilehti 2017;72(1-2):51-56