Etusivu » Pitkittynyt ja krooninen Lymen tauti

Pitkittynyt ja krooninen Lymen tauti

Lääkärikirja Duodecim
4.1.2021
Infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Lymen borrelioosi on korkkiruuvin mallisen bakteerin (Borrelia burgdorferi) aiheuttama infektiotauti, joka tarttuu puutiaisen (Ixodes ricinus tai I. persulcatus) puremasta. Nimensä tauti on saanut Yhdysvalloissa sijaitsevasta Lymen pikkukaupungista, jossa ensimmäiset tapaukset todettiin 1970-luvulla. Puutiaisen poistaminen iholta vuorokauden kuluessa estää tartunnan. Jos tartunta on tapahtunut, ensimmäinen merkki siitä on yleensä iholla laajeneva rengasihottuma (erythema migrans). Tämä on kuvattu Lääkärikirjan toisessa, akuuttia infektiota käsittelevässä artikkelissa Borrelioosi eli Lymen tauti1. Jos tartunta jää akuutissa vaiheessa huomaamatta, bakteeri voi levitä verenkierron kautta muihinkin elimiin ja aiheuttaa levinneen (disseminoituneen) tulehduksen. Antibioottihoito rengasihottumavaiheessa estää tämän tautimuodon syntymisen.

Borreliainfektioiden yleisyys

Suomessa on arvioitu tapahtuvan noin 500 000 puutiaisen puremaa vuosittain. Joka viides puutiainen kantaa borreliaa ja joka kymmenes tällaisen puutiaisen purema johtaa tartuntaan. Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle ilmoitetaan vuosittain noin 2 000 ihmisen borreliainfektiota (ks. «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit/taudit-ja-mikrobit/bakteeritaudit/borrelia/borrelioosin-seuranta»1). Määrät ovat lisääntyneet kolmaksennella 10-vuotiskaudella. Ilmoitukset tehdään vain niistä tapauksista, joissa diagnoosi on varmistettu laboratoriotestillä. Lääkärien vastaanottokäyntien perusteella infektioiden todellisen määrän arvellaan olevan noin 6 000 vuodessa. Todennäköisyys kohdata puutiainen on suurin rannikkoseuduilla ja Suomen itäosissa (ks. «https://www.utu.fi/fi/yksikot/puutiaiset/Sivut/puutiaishavainnot-kartalla-2014.aspx»2).

Lymen tautiin liitetyt pitkäaikaiset oireet

Levinnyt (disseminoitunut) akuutti tauti

Taudin ylivoimaisesti yleisin muoto on puhdas iholla nähtävä rengasmainen tulehdus (erythema migrans). Tämä on kuvattu artikkelissa Borrelioosi eli Lymen tauti1. Jos bakteeri leviää verenkierron kautta muihin elimiin, se aiheuttaa yleisimmin niveltulehduksen, aivokalvotulehduksen tai kasvohermohalvauksen (Taulukko «Oireet ja löydökset, jotka tutkimusten mukaan viittaavat ja toisaalta eivät viittaa krooniseen aktiiviseen borreliainfektioon»1). Tutkimuksissa noin joka kymmenes saa niveltulehduksen, jos akuutti taudin vaihe jää hoitamatta. Harvinaisempia ovat muiden elinten tulehdukset, kuten raajojen kärkiosien ihottuma eli akrodermatiitti ja silmä- tai sydänlihastulehdus. Levinneiden tautimuotojen oireet voivat alkaa viikkojenkin kuluttua tartuttavasta puremasta ja kun rengasihottuma on jo vaalentunut. Nämä, ehkä akrodermatiittia lukuun ottamatta, eivät ole kroonisen Lymen taudin merkkejä vaan osa levinnyttä tuoretta infektiota. Tartunnalta suojautumista on käsitelty tarkemmin artikkelissa Borrelioosi eli Lymen tauti1.

Hoito

Levinnyt tauti hoidetaan tavallisimmin 2–4 viikon antibioottikuurilla (doksisykliinillä tai keftriaksonilla). Hoito estää infektion kroonistumisen.

Myöhaisvaiheen ihomuutos (akrodermatiitti)

Myöhäisvaiheen borrelioosissa esiintyvä iho-oire on hitaasti etenevä surkastuttava ihotulehdus eli acrodermatitis chronica atroficans. Tähän liittyy usein ääreishermoston ongelmia ja joskus toistuvia niveltulehdusjaksoja (Taulukko «Oireet ja löydökset, jotka tutkimusten mukaan viittaavat ja toisaalta eivät viittaa krooniseen aktiiviseen borreliainfektioon»1). Ihomuutos alkaa usein vasta kuukausia tai vuosia havaitsematta tai hoitamatta jääneen borrelia-infektion jälkeen. Se ilmenee tavallisesti yhdessä raajassa ja alkaa sen kärkiosasta, jalkaterästä tai kädenselästä. Iho muuttuu väriltään sinipunervaksi ja ohenee ja ihon pinta rypistyy (kuva «Myöhäisborrelioosiin liittyvä krooninen ihotulehdus kämmenselässä»1). Raajassa, jossa ihomuutos sijaitsee, voi olla nivelkipua ja turvotusta ja poikkeavaa ihon arkuutta tai tunnottomuutta. Antibioottihoito auttaa usein, mutta pitkälle edenneet akrodermatiittimuutokset eivät korjaannu, vaikka borreliainfektio saataisiin hoidettua. Diagnoosi tehdään vasta-aineiden ja ihokoepalan borreliageenimonistustestin avulla.

Taulukko 1. Oireet ja löydökset, jotka tutkimusten mukaan viittaavat ja toisaalta eivät viittaa krooniseen aktiiviseen borreliainfektioon
VIITTAAVAT pitkittyneeseen tai krooniseen aktiiviseen borreliainfektioonEIVÄT VIITTAA krooniseen aktiiviseen borreliainfektioon
OIREET
Keskushermostotulehdus (aivo- tai aivokalvotulehdus)
Osoitettavissa tulehdussoluja aivo-selkäydinnesteessä (likvorissa)
Keskushermosto-oireet ilman tulehdusmuutoksia aivo-selkäydinnesteessä
Niveltulehdus, useimmiten suurissa nivelissä, kuten lonkissa, polvissa tai nilkoissa
Osoitettavissa nivelkalvon tulehdus (synoviitti); turvotus, punoitus, kuumoitus tai ainakin jokin näistä ja usein tulehdussoluja nivelnesteessä
Nivel- tai lihaskivut ilman todettavaa tulehdusta
Suolistoperäiset oireet
Raajojen kärkiosien hilseilevä tulehdus, joka ulkonäöltään sopii akrodermatiitiksi (ks. Borrelioosi eli Lymen tauti1)Ihottuma, joka sopii paremmin allergiseen tai ärsyttävien aineiden aiheuttamaan muutokseen tai muuhun ihotautiin
Hermojuuri- tai hermotulehduksesta johtuvat kivut tai tuntohäiriöt
Kasvohermohalvaus
Kivut ja puutumiset iholla tai lihaksistossa, ilman että syyksi voitaisiin osoittaa hermojen tulehdus
Kasvohermohalvausta todetaan useiden eri infektioiden yhteydessä ja niiden jälkeen.
Unen häiriöt, ärtyisyys, muistihäiriöt, uupumus ja keskittymisvaikeudet, jos niiden ei todeta liittyvän keskushermostotulehdukseen
LABORATORIOTULOKSET
Veressä, nivelessä, aivo-selkäydinnesteessä tai kudoksessa todetaan geenitestillä (PCR-testillä) borrelia.Borreliaa ei todeta tällä testillä.
Veressä on sekä IgM- että IgG-luokan vasta-aineita entsyymitestissä (EIA) ja Western blot -varmistustesti antaa positiivisen tuloksen (ns ”two-tier-testing”).Vain IgM-luokan vasta-aineita EIA-testissä
Western blot -testi negatiivinen
Vasta-ainetestin tehnyt laboratorio on dokumentoinut julkisesti testinsä toimivuuden.Laboratorion itse kehittämä testi, jonka toimivuudesta ei ole saatavissa tietoja
Positiivisia tuloksia yleistä puolustusreaktion aktivoitumista arvioivissa ja yleistä tulehdusta mittaavissa testeissä (esimerkiksi: Elispot LTT-testi, CD57-NK-testi, CXCL-testi, LTT-testi)

Krooninen Lymen tauti

Krooninen Lymen tauti on hankala käsite. Lymen tautia hoitavista lääkäreistä (Yhdysvalloissa) puolet ei usko, että tässä kuvattavilla myöhäisoireilla olisi mitään tekemistä borrelian kanssa, olipa sitten kyseessä akuutin Lymen taudin antibioottihoidon jälkeen alkanut oireilu tai ("post treatment Lyme disease, PTLD") tai ilman edeltävää borrelioosia alkanut tauti. Edes tyypillisistä oireista kärsivillä laboratoriotestit eivät kuitenkaan nykykykäsityksen mukaan kerro siitä, onko elimistössä edelleen aktiivinen borrelia-infektio.

Kroonisen Lymen taudin oireet (Taulukko «Kroonisesta Lymen taudista kärsiväksi epäiltyjen ilmoittamat oireet (Rebman ja Aucott, 2020)»2) ovat samat kuin kroonisessa väsymysoireyhtymässä2, ja siten voi olla, että oireet ovat vain syntyneet borrelian laukaisemana ilman aktiivista borrelioosia tai ilman borrelian osallisuutta. Yksi annettu selitys on, että näissä tapauksissa kyseessä olisi infektion laukasema pitkäkestoinen immuunireaktio. Tällaisen kroonisen oireilun yleisyydestä ei juuri ole tietoa. Seurantatutkimukissa reaktion on saanut 0 - 36 % akuutin Lymen taudin sairastaneista!

Taulukko 2. Kroonisesta Lymen taudista kärsiväksi epäiltyjen ilmoittamat oireet (Rebman ja Aucott, 2020)
Väsymys / uupuneisuus (”fatigue”)100 %
Nivel- tai lihaskivut95 %
Keskittymiskyvyn ja muistin (kognitiiviset) ongelmat90 %
Päänsärky 65 %
Hikoilutus / kuumeen tuntu60 %
Huimaus60 %
Verenpaineen alhaisuus (etenkin pystyyn noustessa)useilla

Kroonisen Lymen taudin diagnoosin tärkein edellytys on se, että oireet ovat tähän tautiin sopivat (ks. taulukko «Kroonisesta Lymen taudista kärsiväksi epäiltyjen ilmoittamat oireet (Rebman ja Aucott, 2020)»2) ja ne ovat kestäneet pitkään. Asiantuntijoiden mukaan borreliaa selvittäviä laboratoriotestejä ei tulisi ollenkaan tehdä, jos taudin oireet eivät sovi krooniseen borreliainfektioon. Positiiviset vasta-ainetulokset ovat niin yleisiä muustakin syystä kuin aktiivisesta borreliainfektiosta johtuvina, että jos koko väestö testattaisiin, 90 %:lla positiivisen tuloksen saajista syy siihen olisi muu kuin borreliainfektio. Edes tyypillisistä oireista kärsivillä laboratoriotestit eivät kuitenkaan nykykäsityksen mukaan todista, että elimistössä edelleen olisi aktiivinen borrelia-infektio.

Asiantuntijat painottavat myös luotettavien laboratorioiden käyttämistä. Joillakin laboratorioilla on käytössä itse kehitettyjä testejä, joiden luotettavuutta ei ole tutkittu ja julkistettu. Silloin on olemassa huomattava väärien tulkintojen mahdollisuus. Mahdollisimman luotettavaan mikrobiologiseen diagnoosiin päästään ns. ”two-tier”-menettelyllä, kunhan oireet ovat kestäneet vähintään muutaman viikon. Ensin on herkemmällä entsyymi-immunologisella testillä (EIA:lla) todettava positiivisuus, ja sen jälkeen katsotaan tarkemmin oikeaan osuvalla Western blot -testillä, johtuuko positiivisuus nimenomaan borreliasta. Positiivisuus molemmissa testeissä on diagnoosin edellytys. Erityisesti kun EIA-testissä todetaan vain IgM-luokan vasta-aineita, sen ei voi katsoa viittaavan Lymen tautiin.

Hoito

Krooniseen Lymen tautiin käytetään usein 3–4 viikon antibioottihoitoa (doksisykliinitabletteja tai keftriaksonia suoneen). Useimmissa tutkimuksissa hoidosta saatu hyöty oireiden lievittymisessä on kuitenkin ollut vähäinen tai hoitotehoa ei ole saatu lainkaan. Pidemmät tai toistetut hoidot eivät ole olleet hyödyksi, ja niiden aiheuttamista haitoista varotetaan eikä niitä tuli määrätä. Tutkimusnäyttö on selvä, että kuukausienkaan antibioottihoidot eivät lievitä näissä tapauksissa oireita paremmin kuin hoitamattomuus tai lumelääke. Mistään hoidoiksi kokeilluista ravinto- tai vitamiinihoidoista tai fysikaalisista hoidoista ei ole osoitettu olevan hyötyä.

Pitkistä oireista kärsivät ristiaallokossa

Tiedeyhteisöjen, esimerkiksi Yhdysvaltojen Centers for Disease Controlin (CDC), ja kansainvälisen enemmänkin potilaskuntaa edustavan International Lyme and Associated Diseases Societyn (ILADS) verkkosivulta aukeaa hyvin eri todellisuus tautiin ja sen hoitoon. Tutkimusten mukaan vain hoitamatta jäänyt akuutti infektio reragoi usein antibioottihoitoon. Kroonisiin oireisiin niiden teho on osoittamatta.

Yllä on esitetty, mitä tällä hetkellä tiedetään kroonisen borrelioosin taudinkuvasta ja hoidosta. Hoitoon on annettu useassa maassa kansallisia asiantuntijasuosituksia, ja ne ovat keskenään hyvin yhteneväisiä. Suomessa linjaukset löytyvät Duodecimin julkaisuista (ks. viitteet lopussa). Tässä artikkelissa on esitetty näkymä niiden valossa. Hyvin toisenlainen todellisuus aukeaa avun hakijalle verkossa ylläpidetyistä kaupallisten tahojen ja vertaisryhmien sivustoista. Niillä ei esitetä tutkimustietoon perustuvia hoitolinjoja. Sitä vastoin tarjolla on runsaasti potilaiden kokemuksia tautinsa kulusta ja hoidoista. Suomessa näihin voi tutustua esimerkiksi Suomen Lymen Borrelioosi ry:n sivuilta. Näillä sivustoilla esitetään paljon laajempaa oirevalikoimaa kroonisen Lymen borrelioosin aiheuttamiksi. Antibiootit ja erilaiset ravintolisät ja fysikaaliset hoidot esitetään varsin suotuisassa valossa.

Koetut oireet ovat tietenkin aina todellisia. Kysymys on vain siitä, mistä ne johtuvat ja löytyykö niihin parantava tai lievittävä hoito. Potilaalle on hankalaa, jos jää kahden esitetyn todellisuuden väliin. Kun lähtee kokeilemaan hoitoja, joiden tehoa ei ole todettu tai jotka on todettu tehottomiksi, on tärkeää, ettei saa niistä lisähaittaa. Monet esitetyt ns. luontaishoidot ovat varsin haitattomia eikä niiden kokeilemiseen juuri liity riskejä. Merkittäviä riskejä liittyy lähinnä pitkiin tai toistettuihin antibioottikuureihin ja siihen, jos väärä usko krooniseen Lymen taudin diagnoosiin estää oireiden muun syyn ja hoidettavissa olevan taudin toteamisen. Taloudellistakin merkitystä asialla on, erityisesti jos lähtee hakemaan apua esimerkiksi ulkomailta Lymen taudin hoitoon keskittyvistä kaupallisista erikoisklinikoista.

Tutkittu tieto ja siihen perustuvat suositukset ovat lääkäreitä velvoittavia, ja lääkäreillä on myös velvollisuus seurata tiedon muuttumista ja reagoida siihen. Sama koskee moraalisesti muitakin, jotka neuvovat tai hoitavat kroonisista oireista kärsiviä, erityisesti jos tekevät sitä ammattimaisesti.

Kirjallisuutta

Hytönen J. Onko kroonista borrelioosia olemassa? Duodecim 2015;131(13):1215-6 «/xmedia/duo/duo12349.pdf»3

Hytönen J, Lahdenne P, Oksi J, Pitkäranta A, Vapalahti O. Puutiaisaivokuumeen ja borrelioosin taudinkuvat. Terveyskirjaston tietokanta: Kuka pelkää punkkia? Terveyskirjasto «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_teos=kpp&p_hakusana=borrelioosin%20taudinkuvat»4 (päivitetty 21.9.2015).

Lymen borrelioosin epidemiologinen seuranta – Ohje kliinisen mikrobiologian laboratorioille seurantatiedon yhtenäistämiseksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 8/2019. «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/138157/URN_ISBN_978-952-343-352-6.pdf?sequence=1&isAllowed=y»5

Oksi J, ym. EU-päätöslauselma hämmentää Lymen borrelioosin hoitoa. Suom Lääkäril 2019;2018;73:3002

Rebman AW, Aucott JN.Front Med (Lausanne). Post-treatment Lyme Disease as a Model for Persistent Symptoms in Lyme Disease. 2020 Feb 25;7:57.