Etusivu » Krooninen väsymysoireyhtymä (CFS, ME)

Krooninen väsymysoireyhtymä (CFS, ME)

Lääkärikirja Duodecim
16.10.2018
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Yleistä

Krooninen väsymysoireyhtymä (chronic fatigue syndrome, CFS), on vakavasti elämää rajoittava elimellinen (fyysinen) sairaus, jota psyykkiset syyt eivät selitä. Sairauden oirekuvaa hallitsee useimmiten äkillisesti alkanut ja pitkäkestoinen uupumus, joka pahenee vähäisessäkin fyysisessä tai henkisessä ponnistelussa eikä lievity levolla. Sairauden syntymekanismi on edelleen tuntematon. Diagnoosia ei voida tehdä lääketieteellisin tutkimuksin, vaan se perustuu tarkkaan taudinkuvan selvittämiseen ja muiden syiden poissulkuun.

Käsitystä CFS-taudin yleisyydestä, hoidosta ja ennusteesta hämärtää edelleen se, että hyvin samankaltaisin oirein kulkevista sairauksista käytetään myös nimityksiä myalgic encephalomyelitis (ME, mm. lihaskipuja aiheuttava aivo-selkäydintulehdus) ja systemic exertion intolerance disease (SEID, elimistön huonon rasituksensiedon aiheuttava sairaustila). Uudemmat nimitykset korostavat sitä, että kyseessä on itsenäinen sairaus ("disease") eikä vain joukko oireita ("syndrome"). Jotkut pitävät kaikkia kolmea samana tautina, jotkut eri tauteina, joilla on eri syntysyy ja kulku, vaikka oireet ovat osin samankaltaiset. Fibromyalgiaakin (ks. «Fibromyalgia»1) jotkut pitävät, ellei CFS:n muunnoksena, niin lähisukulaisena. CFS-tauti erotetaan muista tavallisista fyysisen ja psyykkisen stressin ja masennuksen aiheuttamista tiloista, kuten esimerkiksi työuupumuksesta (ks. «Työuupumus (burnout)»2). Tässä artikkelissa käytetään nimitystä krooninen väsymysoireyhtymä ja lyhennettä CFS. Psykiatrian näkökulmaa sairauden seurauksiin ja hoitoon käsitellään toisessa artikkelissa (ks. «Pitkäaikainen väsymystila»3).

Koska oikean diagnoosin asettaminen on vaikeaa, tietoa hakeva saa hyvin erilaisen käsityksen sairaudesta riippuen siitä, mistä tietoa hakee. Tässä esitetty on lääkärin näkemys ja perustuu kevääseen 2018 mennessä julkaistuihin tieteellisiin tutkimuksiin. Kuva eroaa etenkin hoidon ja ennusteen osalta joissakin kohdin esimerkiksi Wikipediassa «https://fi.wikipedia.org/wiki/Krooninen_v%C3%A4symysoireyhtym%C3%A4»1 ja CFS-verkossa «http://cfs.gehennom.org/»2 esitetyistä.

Sairauden yleisyys

Pitkällinen väsymys on yleinen ja monenlaisiin raskaisiin elämäntilanteisiin liittyvä oire. Kysyttäessä joka neljäs ilmoittaa olleensa väsynyt ainakin kuukauden ja joka kuudes ainakin puoli vuotta. Näistä vain pienellä osalla on vahvasti elämää rajoittava CFS-sairaus. Suomesta ei ole tutkimustietoa CFS:n yleisyydestä. Tiedot muista maista ovat keskenään hyvin yhteneviä ja siten todennäköisesti sovellettavissa Suomeenkin.

Yleisyyden tarkka määrittäminen on vaikeaa, koska se riippuu muun muassa käytetystä määritelmästä, diagnoosin perustana olevien kriteereiden tiukkuudesta, oireiston kartoitustavasta ja lääkärin tekemien tutkimusten laajuudesta. Niistä, jotka kyselyissä ovat tutkijoiden antamaa määritelmää itse käyttäen päätyneet siihen, että heidän sairautensa on CFS, puolella todetaan lääkärin haastattelun ja tutkimusten jälkeen muu syy oireisiin. Arviot sairauden yleisyydestä väestössä vaihtelevat 0,2:n ja 3 %:n välillä. Tämän perusteella Suomessa olisi ainakin 10 000 CFS:ää sairastavaa, mutta paljon suurempaankin määrään voidaan laskemilla päätyä. Vaikka kriteerit eivät kaikilta osin täyttyisi, sairaus voi olla alkava tai lievä CFS, mutta kuitenkin samalla mekanismilla syntynyt.

CFS:ään sairastuneiden keskimääräinen ikä on 35–50 vuotta. Sairaus on harvinaisempi lapsilla, ja myös yli 60-vuotiailla sairastumisriski on vähäinen. Norjassa on sairastumisessa todettu kaksi erityistä ikäkautta, teini-iästä varhaisnuoruuteen ja keski-ikä. Aikuispotilailla sairaus on kolme kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä. Joissakin tutkimuksissa sairauden on todettu olevan yleisempi huonossa sosiaalisessa ja taloudellisessa asemassa olevilla, mutta kaikissa tutkimuksissa näin ei ole ollut.

Sairauden syy

Yksittäisistä sairauden laukaisevista tekijöistä infektiot ovat olleet eniten esillä. Ensin on epäilty mononukleoosin aiheuttavaa Epstein-Barrin virusta (ks. «Mononukleoosi ("pusutauti")»4) ja sitten muitakin herpes-ryhmän viruksia ja maksatulehdusviruksia (ks. «Maksatulehdus (hepatiitti) aikuisilla»5). Näiden aiheuttaman tartunnan jälkeen on joillakin todettu kuukausia kestävää uupumusta. Bakteereista laukaisijoiksi on epäilty esimerkiksi mykoplasmaa (ks. «Mykoplasmat ja ureaplasmat taudinaiheuttajina»6), borreliaa (ks. «Krooninen borrelioosi eli krooninen Lymen tauti»7) ja Q-kuumetta aiheuttavaa riketsiaa. Nykyään minkään tietyn mikrobin syyllisyyteen ei uskota, vaikka infektion laukaisema elimistön tulehdusrektio voi tilan käynnistää. Mikään infektioihin suunnattu antibiootti-, virus- tai sienilääkehoito ei ole lievittänyt CFS:n oireita.

CFS:ää sairastavien ja terveiden on todettu eroavan keskimäärin toisistaan useiden biologisten seikkojen suhteen. Eroja on todettu aivojen kuvantamistutkimuksissa, selkäydinnesteen koostumuksessa, tulehdusta ja immunologiaa mittaavien laboratoriotutkimusten tuloksissa ja joidenkin bakteerien, virusten vasta-aineiden löydöksissä, elimistön kortisonituotannossa ja sokeriaineenvaihdunnassa sekä lämmönsäätelyssä ja uni-valverytmissä. CFS-potilaiden solujen on laboratoriotutkimuksissa todettu toipuvan huonosti, kun niitä altistetaan stressille. Eroja terveisiin verrattuna on havaittu myös suoliston bakteeristossa. Yksittäisen potilaan kohdalla ei kuitenkaan millään näistä piirteistä tai piirteiden yhdistelmistä voida päätellä, sairastaako hän CFS:ää. Poikkeamia keskimääräisestä on myös osalla terveistä, ja toisaalta niitä ei ilmene kaikilla CFS-potilailla.

Sairauden syy on siten epäselvä. Vahvimmin sen arvellaan alkavan fyysisestä tai psyykkisestä stressireaktiosta ja jatkuvan tulehdustilana elimistön puolustusreaktion "päälle jäämisen" vuoksi (ks. «Elimistön vastustuskyky (immuniteetti)»8). Siten se olisi luonteeltaan ns. autoimmuunisairaus (ks. «Autoimmuunisairaudet»9). Äskettäin on esitetty, että kyseessä olisi krooninen keskushermoston tulehdussairaus ("enkefalomyeliitti"). Tutkimalla kaksosia, joista toinen on sairastunut CFS:ään, on päätelty, että sairaus (tai reaktiotyyppi) on vähäisessä määrin periytyvä. Ilmeisesti kuitenkin ympäristötekijät ovat määräävämpiä sen suhteen, kuka sairastuu. Yksilön piirteistä täydellisyyteen pyrkiminen (perfektionismi) ja yleinen alhainen kivunsieto on yhdistetty sairastumisriskiin.

Oireet

Piirteet, joiden perusteella tutkija päätyy CFS-diagnoosiin, on esitetty taulukossa «Kroonisen väsymysoireyhtymän määritelmä (CFS; Unger 2016)»1. Hoitava lääkäri saa sairaudesta tätä tarkemman kuvan päästessään haastattelemaan ja tutkimaan potilasta. Useimmiten oireet ilmaantuvat äkillisesti ennestään täysin terveelle ja kehittyvät täyteen mittaansa päivien tai viikkojen aikana. Monella on ollut infektion oireita joitakin päiviä aiemmin. Useimmiten nämä ovat olleet epämääräisiä flunssan kaltaisia oireita tai kuumeen tunnetta. Olo tuntuukin kuumeiselta, vaikka lämpö ei olekaan yleensä koholla (ks. «Pitkittynyt kuume»10). Lämmöntunteeseen liittyy yleisiä lihas- ja nivelsärkyjä. Niveltulehdukseen kuuluvaa turvotusta ja punoitusta ei kuitenkaan ole. Myös päänsärky on yleistä.

Eniten oloa hallitsee ankara uupumus. Se haittaa keveitäkin arkipäivän askareita. Lepo ja uni eivät lievitä oloa. Uni on usein katkonaista ja levotonta, ja siihen voi liittyä hikoilujaksoja. Vähäisimmätkin niin fyysiset kuin psyykkiset ponnistukset voimistavat oireita ja aiheuttavat erityisen huonovointisuuden, joka voi jatkua päiviäkin. Keskittymiskyky ja lähimuisti ovat heikentyneet siinä määrin, että usein työnteko tai opiskelu ei tahdo onnistua. Tilaa kutsutaan kuvaavasti "aivosumuksi". Huimaus- ja heikotuskohtauksia voi tulla etenkin pystyyn noustessa, kun verenpaine laskee hetkellisesti (ortostatismi, ks. «Matala verenpaine»11). Sydämen sykkeessä voi olla epäsäännöllisyyttä, ja tämä voidaan todentaa myös sydänfilmillä (EKG:lla). Laihtuminen ei kuulu CFS:n oireisiin.

Taulukko 1. Kroonisen väsymysoireyhtymän määritelmä (CFS; Unger 2016)
Oireet, jotka vaaditaan, jotta sairaus luokitellaan CFS:ksi
Kaikki seuraavista:
Aiempaan verrattuna merkittävästi heikompi suorituskyky ja jaksaminen arjen vaatimuksissa, työssä, opiskelussa ja sosiaalisen elämän ylläpidossa. Tilalle ei ole selvää muuta selitystä, ja se on kestänyt vähintään 6 kuukautta.
Tila on kehittynyt hyvin äkillisesti (usein muutamien päivien aikana).
Lepo tai nukkuminen ei helpota oireita.
Vähäinenkin rasitus johtaa vahvaan uupumukseen ja huonovointisuuteen.
Ainakin toinen seuraavista:
Kognitiivisten (tiedon vastaanottoon, käsittelyyn, käyttöön ja säilyttämiseen liittyvien) toimintojen, kuten lähimuistin ja aloitekyvyn, selvä heikkeneminen
Huimaus ja heikotus, joka ilmenee erityisesti makuulta pystyyn noustessa (ortostatismi)

Diagnoosi

Mikään tutkimus tai tutkimusten yhdistelmä ei pysty luotettavasti tunnistamaan CFS:ää. Suurin osa oireista on sellaisia, joita ainakin lievempänä liittyy muihinkin tiloihin. Diagnoosi tehdään siis oirekuvan perusteella. Useimmat oireet perustuvat vain potilaan kertomukseen, mikä etenkin aiemmin on saanut osan lääkäreistä epäilemään, onko kyseessä lainkaan itsenäinen sairaus. Tiukka määritelmä (taulukko «Kroonisen väsymysoireyhtymän määritelmä (CFS; Unger 2016)»1) ei poissulje sitä, etteivätkö vähemmän aikaa kestäneet ja lievemmät oireet ole voineet syntyä samalla mekanismilla kuin kaikki ehdot täyttävä CFS.

Kun oireet sopivat CFS:ään, tutkimuksilla on vielä poissuljettava samankaltaisin oirein ilmenevät muut sairaudet. Näihin kuuluu esimerkiksi kroonisia infektioita, aineenvaihduntasairauksia, reuma- ja autoimmuunisairauksia, ravintopuutoksesta johtuvia sairauksia ja liiallisen stressin aiheuttamia tiloja, kuten työuupumus (ks. «Työuupumus (burnout)»2) ja urheilijoiden "ylikunto". Hyvin laaja lista samankaltaisin oirein kulkevista sairauksista on esitetty CFS-verkon sivuilla «http://cfs.gehennom.org/»2. Verkon lista ei kuitenkaan auta itse arvioimaan oireiden syytä. Lääkäri pystyy jo terveystarkastuksen ja tarkkojen esitietojen avulla sulkemaan pois suurimman osan muista mahdollisuuksista. Osaan tarvitaan tarkempia tutkimuksia. Lääkäreille on julkaistu ohjeeksi listoja tutkimuksista, jotka vähintään vaaditaan muiden sairauksien poissulkuun (Unger ym. 2016). Kokemusten mukaan CFS:ää sairastavia on tutkittu mieluummin liian paljon kuin liian vähän, ja takana on tarpeettoman laaja lääkärikierre, ennen kuin diagnoosi on uskallettu antaa. Se, että lääkäri tuntee käytännön työnsä kautta CFS-sairauden, on keskeistä.

Tutkimuksiin hakeutuminen

Alkuun päästään yleislääkärin arviolla, mutta yleislääkäri harvoin uskaltaa päätyä CFS-diagnoosiin. Koska CFS:n kaltaisin oirein ilmeneviä sairauksia on laaja joukko, paras taho diagnoosin varmistamiseen ja hoitovaihtoehtojen puntarointiin on sairauksia laaja-alaisesti tunteva erikoislääkäri. Tällaisia ovat ainakin lastenlääkäri, sisätautilääkäri ja oireista riippuen neurologi. Ainakin yliopistollisiin sairaaloihin on perustettu tai ollaan perustamassa monialaisia asiantuntijaryhmiä taudin oikeaksi tunnistamiseksi ja hoidoista päättämiseksi. Kun diagnoosi on varmistettu, tutuksi käyvä omalääkäri on paras seuraamaan ja tukemaan sairastunutta. Psykiatria suositellaan piilevien psyykkisten syiden etsimiseksi ja kroonisen sairauden psyykkisten seurauksien hoitamiseksi (ks. «Pitkäaikainen väsymystila»3). Psykiatrisen konsultaation tarve on perusteltava hyvin, ja päätös on tehtävä yhteisymmärryksessä. Jotkut ovat kokeneet psykiatritapaamisen tarjoamisen loukkaavana, koska ovat pelänneet leimautumista psyykkisesti sairaaksi.

Hoito ja omahoito

Jo diagnoosiin pääseminen ja sen selittäminen potilaalle yleensä vähentää ahdistusta ja aktivoi hoitoon vähentämällä koettua leimautumista (stigmaa). Mitään kaikille toimivaa tehokasta hoitoa ei ole tarjolla. On helpompi luetella hoitoja, jotka on osoitettu tehottomiksi kuin hoitoja, joista olisi ollut hyötyä edes kohtalaiselle osalle potilaista. Antibiootit ja viruslääkkeet eivät auta, vaikka tila olisi lauennut sellaisen infektion jälkeen, johon antibiootti tavallisesti tehoaa, esimerkkeinä mykoplasma-infektio (ks. «Mykoplasmat ja ureaplasmat taudinaiheuttajina»6) ja Lymen borrelioosi (ks. «Krooninen borrelioosi eli krooninen Lymen tauti»7). Immunoglobuliinit sekä kortisoni ja muut immuniteettia muokkaavat lääkkeet eivät auta oireisiin tai taudinkulkuun, mutta uusia ihmisen puolustusreaktioon vaikuttavia lääkkeitä tutkitaan parhaillaan.

Asteittain varovaisesti lisättävät fyysiset (liikunta) ja psyykkiset (tiedolliset) aktiviteetit ovat vakiintuneita keinoja, kun pyritään lieventämään oireiden ja sairauden aiheuttamaa haittaa (viite alla Clark ym. 2017). Parhaissa tutkimuksissa jopa kolmasosa tai puolet potilaista on näin kyennyt parantamaan suorituskykyään. Eniten ovat hyötyneet ne, joiden oireet ovat keskimääräistä lievempiä. Liian nopeasti rasitusta lisättäessä, tai jos lepo ponnistelun jälkeen on ollut riittämätöntä, tulos voi olla haitallinenkin, mutta pysyvää taudin huononemista ei näin ole todettu syntyneen.

Kuormituksen asteittainen lisääminen toimii asiantuntijaohjauksen jälkeen myös potilaan omahoitona kotona. Pahiten sairaat ovat aivan vuodepotilaita. Tilan salliessa liikunnan voi aloittaa esimerkiksi kymmenen minuutin kävelyistä tai vastaavasta rasituksesta, ja siinä voi pyrkiä kolmen kuukauden aikana tilanteeseen, jossa 20 minuuttia 3–4 kertaa viikossa onnistuu. Tämä takaisi kohtuullisen sosiaalisen jaksamisen. Levoista on huolehdittava rasituksen jälkeen. Jos ohjelma pikemminkin uuvuttaa, yrityksestä on hyvä luopua ja kokeilla mahdollisesti uudelleen myöhemmin.

Kognitiivisessa eli tiedon vastaanottoon, käsittelyyn, käyttöön ja säilyttämiseen keskittyvässä hoidossa pyritään harjoituksin parantamaan muistia, ajattelua ja ongelmien ratkaisua. Paras teho vaatii ainakin alussa psykologin tai psykiatrin opastuksen. Kognitiivisen psykoterapian päämääränä on auttaa sopeutumaan jatkuvaan uupumukseen ja vapautumaan itsensä syyllistämisestä ja mielenterveyspotilaaksi "antautumisesta". Kognitiivinen psykoterapia voi auttaa myös jatkuvan väsymyksen seurauksena syntyvän masentuneisuuden hoidossa. Asteittain lisätyin kognitiivisin ponnisteluin suoritus paranee 20–50 %:lla potilaista. Sekä fyysisen että kognitiivisen ohjelman paras säätelijä on henkilö itse.

Yksittäisiin oireisiin suunnatuilla lääkkeillä voidaan tilanteen mukaan saada lievitystä kipuihin, unettomuuteen ja ahdistuneisuuteen tai masennukseen, mutta sairauden kulkuun nämä lääkkeet eivät vaikuta. Kokemusperäistä tietoa on myös naltreksoni-lääkkeestä, joka vaikuttaa keskushermoston kautta. Potilaiden kertomusten perusteella siitä on mahdollisesti hyötyä, mutta tieteellistä todistusta hyödystä ei ole vielä olemassa.

Lääketieteen tämän hetken voimattomuutta ja sairaiden hätää kuvastaa lista keinoista, joita hoidossa on kokeiltu (taulukko «Kokemusperäisesti ja tapausselostuksien perusteella joillekin hyödyllisiksi arveltuja hoitoja, joiden tehoa ei ole osoitettu tieteellisin tutkimuksin»2). Kaikilla taulukossa kuvatuilla keinoilla on tehty kokeiluja pienissä potilasryhmissä, joissa aina joku on kokenut hyötyneensä hoidosta. Mikään näistä ei kuitenkaan ole muodostunut sairauden vakiintuneeksi hoidoksi. Niitä voi kokeilla, mutta jatkoa harkitessaan on hyvä itse miettiä, onko todella hyötynyt vai voiko vaikutus olla lumevaikutusta tai johtua sairauden lievenemisestä itsestään. Asialla on taloudellistakin merkitystä, sillä hoidoista ei juuri saa korvauksia. Internetissä on sivustoja (esim. «http://cfs.gehennom.org/»2), joilla sairaudesta kärsineiden ja sen takia hoitoja saaneiden kokemuksia jaetaan. Tarinat eivät auta lääketieteellisesti parhaisiin valintoihin, mutta vertaiskokemuksilla on oma arvonsa. Vuonna 2017 on perustettu Suomen lääketieteellinen ME/CFS-yhdistys ry, joka on potilasyhdistys hyödyllisine verkkosivuineen (ks. «https://slme.fi/»3).

Taulukko 2. Kokemusperäisesti ja tapausselostuksien perusteella joillekin hyödyllisiksi arveltuja hoitoja, joiden tehoa ei ole osoitettu tieteellisin tutkimuksin
Vitamiinilisät (useita kokeiltu)
Erikoisdieetit ja ravintolisät (lukuisia esitetty)
Probiootit (vaarattomia mikrobeja suun kautta)
Fysikaaliset hoidot (useita eri ohjelmia)
Hieronta
Hermoston sähköstimulaatiohoidot
Happihoito
Magnesiumsuolakylvyt (epsom- eli karvassuolakylvyt)
Suolavesi suun kautta tai suoneen
Akupunktio
Isometrinen jooga (lihasten jännittäminen ilman liikettä)
"Mindfulness" (stressin hoito rentoutuksella ja mietiskelyllä)
Hypnoosi

Ennuste

Mitään keinoa jouduttaa sairauden paranemista ei ole. Yksittäiselle potilaalle on vaikea antaa täsmällistä tietoa taudin luonnollisesta kulusta. Tämä johtuu paljolti siitä, että eri selvityksissä on mukaan otettu potilaita erilaisilla kriteereillä (ks. kappale "Yleistä"). Sairaus on oireidensa puolesta aaltoileva, mutta ainakin ensimmäisinä vuosina oireita on kuitenkin jatkuvasti. Luotettavimpien tutkimusten mukaan sairaus paranee täysin tai lievittyy selvästi 3–4 vuoden kuluessa kolmella neljästä sellaisesta potilaasta, joilla tauti on alkanut lapsena (ennen 18. ikävuotta). Aikuisilla sairaus on sitkeämpi. Tutkimusten mukaan puolet aikuisena sairastuneista sairastaa vielä 10 vuoden kuluttua. Kulku lienee samanlainen naisilla ja miehillä.

Kerran alettuaan sairaus ei yleensä vaikeudu vuosien kuluessa, vaikka oireet aaltoilevatkin. Tutkijoiden yleinen käsitys on, että CFS ei lyhennä elinikää, mutta hyvää tutkimustietoa tästä ei juuri ole. Joissakin tutkimuksissa on tosin havaittu vähäistä sydäntautikuolemien ja itsemurhien ylimäärää. Mahdollista yhteyttä syöpäsairauksiin on pohdittu, mutta tutkimukset eivät ole sellaista osoittaneet. Tulkintaa vaikeuttaa se, että syövät sinänsä voivat aiheuttaa CFS:n kaltaisia oireita. Nämä havainnot ovat perustuneet lähinnä kyselytutkimuksiin, joissa CFS-diagnoosia ei ole luotettavasti varmennettu.

Korvaukset

Sairaus heikentää, ainakin alkuvaiheissaan, fyysistä ja psyykkistä suorituskykyä niin voimakkaasti, että työ, opiskelu ja sosiaalinen elämä estyvät lähes kokonaan. Useimmat ovat pitkiä aikoja työ- ja opiskelukyvyttömiä, vaikka työt eivät olisi fyysisesti raskaita. Sosiaalivakuutusetuuksien, kuten hoitokustannusten ja apuvälinekulujen korvausten ja eläkkeen, saaminen CFS:n takia on Suomessakin tuottanut ongelmia. Etuuksia haettaessa on tärkeää, että tätä varten lausunnon antava lääkäri tuntee sairauden ja sen kriteerit ja osaa kuvata oireiden voimakkuuden ja sairauden ennusteen hyvin vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkäreille. Tiettävästi Suomessa ei ole selviä yhteisiä linjauksia nimenomaan CFS:ää sairastavien sosiaalietuuksien osalta. Joissakin tapauksissa etuuksien saaminen on onnistunut tuomioistuimen päätöksellä.

Kirjallisuutta ja lisätietoa

Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L ym. Case definitions for chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME): a systematic review. BMJ Open 2014;4(2):e003973. «PMID: 24508851»PubMed

Clark LV, Pesola F, Thomas JM ym. Guided graded exercise self-help plus specialist medical care versus specialist medical care alone for chronic fatigue syndrome (GETSET): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2017;390(10092):363-373. «PMID: 28648402»PubMed

McManimen SL, Devendorf AR, Brown AA ym. Mortality in Patients with Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome. Fatigue 2016;4(4):195-207. «PMID: 28070451»PubMed

Norris T, Collin SM, Tilling K ym. Natural course of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis in adolescents. Arch Dis Child 2017;():. «PMID: 28104625»PubMed

Picariello F, Ali S, Foubister C ym. 'It feels sometimes like my house has burnt down, but I can see the sky': A qualitative study exploring patients' views of cognitive behavioural therapy for chronic fatigue syndrome. Br J Health Psychol 2017;():. «PMID: 28349621»PubMed

Rowe PC, Marden CL, Flaherty MAK ym. Two-Year Follow-Up of Impaired Range of Motion in Chronic Fatigue Syndrome. J Pediatr 2018;200():249-253.e1. «PMID: 29866593»PubMed

Ruuskanen O, Salokangas RKR. Krooninen väsymysoireyhtymä. Duodecim 2015;131:1532–4 «/xmedia/duo/duo12410.pdf»4.

Suomen lääketieteellinen ME/CFS-yhdistys ry «https://slme.fi/»3

Unger ER, ym. CDC Grand Rounds: Chronic fatigue syndrome – advancing research and clinical education. MMWR 2016;65:1434–3 «https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm655051a4.htm?s_cid=mm655051a4_e»5.