Yleistä
Lymen borrelioosi on korkkiruuvin mallisen bakteerin (Borrelia burgdorferi) aiheuttama infektiotauti, joka tarttuu puutiaisen (Ixodes ricinus tai I. persulcatus) puremasta. Nimensä tauti on saanut Yhdysvalloissa sijaitsevasta Lymen pikkukaupungista, jossa ensimmäiset tapaukset todettiin 1970-luvulla. Puutiaisen poistaminen iholta vuorokauden kuluessa estää yleensä tartunnan. Jos tartunta on tapahtunut, ensimmäinen merkki siitä on yleensä iholla laajeneva rengasihottuma (erythema migrans). Tämä on kuvattu Lääkärikirjan toisessa, akuuttia infektiota käsittelevässä artikkelissa Borrelioosi eli Lymen tauti. Jos tartunta jää akuutissa vaiheessa huomaamatta, bakteeri voi levitä verenkierron kautta muihinkin elimiin ja aiheuttaa levinneen (disseminoituneen) tulehduksen. Antibioottihoito rengasihottumavaiheessa estää tämän tautimuodon syntymisen.
Borreliainfektioiden yleisyys
Suomessa on arvioitu tapahtuvan yli miljoona puutiaisen puremaa vuosittain. Joka viides puutiainen kantaa borreliaa, ja noin 8 % tällaisen borreliaa sisältävän puutiaisen pistoista johtaa tartuntaan. Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle ilmoitetaan vuosittain noin 2 000 ihmisen borreliainfektiosta. Määrät ovat kaksinkertaistuneet 20 vuodessa, mutta aivan viime vuosina tapausten lisääntyminen ei ole ollut merkittävää. Ilmoitukset tehdään vain niistä tapauksista, joissa diagnoosi on varmistettu laboratoriotestillä. Lääkärien vastaanottokäyntien perusteella infektioiden todellisen määrän arvellaan olevan suunnilleeni 8 000 vuodessa. Todennäköisyys kohdata puutiainen on suurin rannikkoseuduilla ja Suomen itäosissa.
Lymen tautiin liitetyt pitkäaikaiset oireet
Levinnyt (disseminoitunut) akuutti tauti
Taudin ylivoimaisesti yleisin muoto on pelkkä iholla nähtävä rengasmainen tulehdus (erythema migrans).
Jos bakteeri leviää verenkierron kautta muihin elimiin, se aiheuttaa yleisimmin hermojuuri- ja aivokalvotulehduksen, kasvohermohalvauksen tai niveltulehduksen (taulukko Oireet ja löydökset, jotka tutkimusten mukaan viittaavat ja ). Tutkimusten mukaan noin joka kymmenes saa jonkin edellä mainituista, jos akuutti taudin vaihe jää hoitamatta. Harvinaisempia ovat muiden elinten tulehdukset, kuten raajojen kärkiosien ihottuma eli akrodermatiitti ja silmä- tai sydänlihastulehdus.
Levinneiden tautimuotojen oireet voivat alkaa viikkojenkin kuluttua tartuttavasta puremasta ja kun rengasihottuma on jo vaalentunut tai hävinnyt. Nämä, ehkä akrodermatiittia lukuun ottamatta, eivät ole kroonisen Lymen taudin merkkejä vaan osa levinnyttä tuoretta infektiota, joka voi oireilla pitkittyneesti.
Tartunnalta suojautumista on käsitelty tarkemmin artikkelissa Borrelioosi eli Lymen tauti.
Hoito
Levinnyt tauti hoidetaan tavallisimmin 2–4 viikon antibioottikuurilla (amoksisilliinilla, doksisykliinillä tai harvoin keftriaksonilla). Hoito estää infektion kroonistumisen.
Myöhäisvaiheen ihomuutos (akrodermatiitti)
Myöhäisvaiheen borrelioosissa esiintyvä iho-oire on hitaasti etenevä surkastuttava ihotulehdus eliacrodermatitis chronica atroficans (ACA). Tähän liittyy usein ääreishermoston ongelmia ja joskus toistuvia niveltulehdusjaksoja (taulukko Oireet ja löydökset, jotka tutkimusten mukaan viittaavat ja ). Ihomuutos alkaa usein vasta kuukausia tai vuosia havaitsematta tai hoitamatta jääneen borreliatartunnan jälkeen. Se ilmenee tavallisesti yhdessä raajassa ja alkaa sen kärkiosasta, jalkaterästä tai kädenselästä. Iho muuttuu väriltään sinipunervaksi ja ohenee ja ihon pinta rypistyy (kuva ). Raajassa, jossa ihomuutos sijaitsee, voi esiintyä nivelkipua, turvotusta ja poikkeavaa ihon arkuutta tai tunnottomuutta. Antibioottihoito auttaa usein, mutta pitkälle edenneet akrodermatiittimuutokset eivät korjaannu, vaikka itse borreliainfektio saadaankin hoidettua. Diagnoosi tehdään vasta-aineiden ja ihokoepalan borreliageenimonistustestin avulla.
Myöhäisborrelioosiin liittyvä krooninen ihotulehdus kämmenselässä. Borreliabakteerin aiheuttama, hitaasti etenevä surkastuttava ihotulehdus, joka tunnetaan nimellä acrodermatitis chronica atrophicans (ACA), ilmaantuu kuukausia tai vuosia tartunnan jälkeen. Oikean kämmenselän iho on enemmän surkastunut ja tummasävyisen läpikuultava.
| VIITTAAVAT pitkittyneeseen aktiiviseen borreliainfektioon | EIVÄT VIITTAA pitkittyneeseen aktiiviseen borreliainfektioon |
|---|---|
| OIREET | |
| Keskushermostotulehdus (aivo- tai aivokalvotulehdus: tulehdusmuutoksia aivo-selkäydinnesteessä eli likvorissa) | Keskushermosto-oireet ilman tulehdusmuutoksia aivo-selkäydinnesteessä |
| Niveltulehdus, useimmiten suurissa nivelissä, kuten lonkissa, polvissa tai nilkoissa: nivelkalvon tulehdus (synoviitti); turvotus, punoitus, kuumotus tai ainakin jokin näistä ja usein tulehdussoluja nivelnesteessä | Nivel- tai lihaskivut ilman todettavaa tulehdusta Suolistoperäiset oireet |
| Raajoissa, usein kärkiosissa, sinipunertavia tulehdusalueita, jotka vuosien kuluessa muuttuvat lievästi turpeista surkastuneiksi (akrodermatiitti) | Ihottuma, joka sopii paremmin allergiseen tai ärsyttävien aineiden aiheuttamaan muutokseen tai muuhun ihotautiin |
| Hermojuuri- tai hermotulehduksesta johtuvat kivut tai tuntohäiriöt: alkuajankohta
parin kuukauden kuluessa tartunnasta, oireet usein öisin pahimmillaan Kasvohermohalvaus |
Kivut ja puutumiset iholla tai lihaksistossa ilman, että syyksi voitaisiin osoittaa hermojen tulehdus Kasvohermohalvausta todetaan useiden eri infektioiden yhteydessä ja niiden jälkeen. |
| Unen häiriöt, ärtyisyys, muistihäiriöt, uupumus ja keskittymisvaikeudet, jos niiden ei todeta liittyvän keskushermostotulehdukseen | |
| LABORATORIOTULOKSET | |
| Veressä, nivelessä, aivo-selkäydinnesteessä tai kudoksessa todetaan geenitestillä (PCR-testillä) borrelia. | Borreliaa ei todeta PCR-testillä. |
| Veressä on sekä IgM- että IgG-luokan vasta-aineita entsyymitestissä (EIA), ja varmistustesti toisella menetelmällä antaa positiivisen tuloksen (ns. "two-tier-testing"). | Vain IgM-luokan vasta-aineita EIA-testissä Varmistusmenetelmällä negatiivinen testitulos |
| Vasta-ainetestin tehnyt laboratorio on dokumentoinut julkisesti testinsä toimivuuden. | Laboratorion itse kehittämä testi, jonka toimivuudesta ei ole saatavissa tietoja |
| Positiivisia tuloksia yleistä puolustusreaktion aktivoitumista arvioivissa ja yleistä tulehdusta mittaavissa testeissä (esim. Elispot LTT-testi, CD57-NK-testi, CXCL-testi, LTT-testi) |
Niin sanottu krooninen Lymen tauti
Krooninen Lymen tauti on hankala käsite. Lymen tautia hoitavista lääkäreistä (Yhdysvalloissa) puolet ei usko, että tässä kuvattavilla myöhäisoireilla olisi mitään tekemistä borrelian kanssa, olipa sitten kyseessä akuutin Lymen taudin antibioottihoidon jälkeen alkanut oireilu (post treatment Lyme disease syndrome, PTLDS) tai ilman edeltävää borrelioosia alkanut oireisto. Edes tyypillisistä oireista kärsivillä laboratoriotestit eivät nykykäsityksen mukaan kerro siitä, että elimistössä edelleen olisi eläviä bakteereita.
Lymen taudin jälkioireet (taulukko Kroonista Lymen tautia sairastaviksi epäiltyjen ilmoittamat ) ovat samat kuin kroonisessa väsymysoireyhtymässä, ja siten voi olla, että oireet ovat vain syntyneet borrelian laukaisemina ilman aktiivista borrelioosia tai ilman borrelian osallisuutta. Yksi annettu selitys on, että näissä tapauksissa kyseessä olisi infektion laukaisema pitkäkestoinen immuunireaktio. Tällaisen kroonisen oireilun yleisyydestä ei juuri ole tietoa. Seurantatutkimuksissa reaktion on saanut 0–36 % akuutin Lymen taudin sairastaneista.
| Väsymys / uupuneisuus ("fatigue") | 100 % |
| Nivel- tai lihaskivut | 95 % |
| Keskittymiskyvyn ja muistin (kognitiiviset) ongelmat | 90 % |
| Päänsärky | 65 % |
| Hikoilutus / kuumeen tuntu | 60 % |
| Huimaus | 60 % |
| Verenpaineen alhaisuus (etenkin pystyyn noustessa) | useilla |
Borrelioosin jälkitaudin diagnoosin tärkein edellytys on se, että oireet ovat tähän tautiin sopivat (taulukko Kroonista Lymen tautia sairastaviksi epäiltyjen ilmoittamat ) ja että ne ovat kestäneet pitkään. Asiantuntijoiden mukaan borreliaa selvittäviä laboratoriotestejä ei tulisi ollenkaan tehdä, jos taudin oireet eivät sovi käynnissä olevaan borreliainfektioon. Positiiviset vasta-ainetulokset ovat niin yleisiä muustakin syystä kuin aktiivisesta borreliainfektiosta johtuvina, että jos koko väestö testattaisiin, lähes kaikilla positiivisen tuloksen saajilla syy siihen olisi muu kuin käynnissä oleva borreliainfektio. Edes tyypillisistä oireista kärsivillä laboratoriotestit eivät nykykäsityksen mukaan todista, että elimistössä edelleen olisi aktiivinen borrelia-infektio.
Asiantuntijat painottavat myös luotettavien laboratorioiden käyttämisen tärkeyttä. Joillakin laboratorioilla on käytössä itse kehitettyjä testejä, joiden luotettavuutta ei ole tutkittu ja julkistettu. Tällöin on olemassa huomattava väärien tulkintojen mahdollisuus. Mahdollisimman luotettavaan mikrobiologiseen diagnoosiin päästään ns. two-tier-menettelyllä, kunhan oireet ovat kestäneet vähintään muutaman viikon. Ensin on herkemmällä entsyymi-immunologisella testillä (EIA:lla) todettava positiivisuus, ja sen jälkeen katsotaan tarkemmin oikeaan osuvalla varmistustestillä (esim. immunoblotting), johtuuko positiivisuus nimenomaan borreliasta. Positiivisuus molemmissa testeissä on diagnoosin edellytys. Silloin kun EIA-testissä todetaan vain IgM-luokan vasta-aineita, sen ei voida katsoa viittaavan Lymen tautiin, jos oireisto on kestänyt jo yli 1–2 kuukautta.
Hoito
Levinneeseen Lymen tautiin käytetään usein 3–4 viikon antibioottihoitoa (amoksisilliinia tai doksisykliiniä tabletteina tai harvinaisessa tapauksessa suoneen annettavaa keftriaksonia).
Useimmissa tutkimuksissa, jossa on hoidettu pitkittynyttä jälkioireistoa (PTLDS), hoidosta saatu hyöty oireiden lievittämisessä on kuitenkin ollut vähäinen tai hoitotehoa ei ole saatu lainkaan. Pidemmät tai toistetut hoidot eivät siis ole olleet hyödyksi, ja niiden aiheuttamista haitoista varoitetaan eikä niitä tulisi määrätä. Tutkimusnäyttö on selvä: kuukausienkaan antibioottihoidot eivät lievitä näissä tapauksissa oireita paremmin kuin hoitamattomuus tai lumelääke. Mistään hoidoiksi kokeilluista ravinto- tai vitamiinihoidoista tai fysikaalisista hoidoista ei ole osoitettu olevan hyötyä.
Psykososiaalisesta tuesta, liikunnasta ja mahdollisesti fysioterapiasta saatava apu sekä oireiden lievittäminen tulehduskipulääkkeillä tai joskus hermokipulääkkeillä on kuitenkin mahdollista. Hoitovaihtoehdoista on hyvä keskustella esimerkiksi yleislääkärin vastaanotolla.
Pitkistä oireista kärsivät ristiaallokossa
Tiedeyhteisöjen ja potilaskuntaa edustavien järjestöjen näkemykset kroonisesta borrelioosista ja sen hoidosta eroavat osittain toisistaan. Tutkimusten mukaan antibioottihoito auttaa vain aiemmin hoitamattomaan akuuttiin infektioon ja sen jälkeiseen tilanteeseen, mutta hoidon jälkeisiin kroonisiin oireisiin uusintahoidoista ei ole osoitettu olevan apua.
Edellä on esitetty, mitä tällä hetkellä tiedetään niin sanotusta kroonisen borrelioosin taudinkuvasta ja hoidosta. Hoitoon on annettu useassa maassa kansallisia asiantuntijasuosituksia, ja ne ovat keskenään hyvin yhteneväisiä. Suomessa linjaukset ja tämän artikkelin sanoma on esitetty niiden artikkelien valossa, jotka löytyvät tämän artikkelin viiteluettelosta.
Sen sijaan hyvin erilaista tietoa avun hakijalle löytyy verkossa ylläpidetyiltä kaupallisten tahojen ja vertaisryhmien sivustoilta. Niillä ei esitetä tutkimustietoon riittävästi perustuvia hoitolinjoja. Sitä vastoin tarjolla on runsaasti potilaiden kokemuksia tautinsa kulusta ja hoidoista. Näillä sivustoilla esitetään paljon laajemman oirevalikoiman olevan niin sanotun kroonisen Lymen borrelioosin aiheuttama. Antibiootit, erilaiset ravintolisät ja fysikaaliset hoidot esitetään varsin suotuisassa valossa.
Koetut oireet ovat tietenkin aina todellisia. Kysymys on siitä, mistä ne johtuvat ja löytyykö niihin parantava tai lievittävä hoito. Potilaalle kahden esitetyn todellisuuden väliin jääminen voi olla hankalaa. Jos lähtee kokeilemaan hoitoja, joiden tehoa ei ole todettu tai jotka on todettu tehottomiksi, on tärkeää, ettei saa niistä lisähaittaa. Osa esitetyistä luontaishoidoista on melko haitattomia, mutta luotettavan tutkimustiedon puute ja esimerkiksi muiden lääkkeiden kanssa aiheutuvien yhteisvaikutusten mahdollisuus tai harvinaiset maksavauriohaitat on syytä ottaa huomioon niitä mahdollisesti käytettäessä. Merkittäviä riskejä liittyy myös pitkiin tai toistettuihin antibioottikuureihin ja siihen, jos väärä usko krooniseen Lymen taudin diagnoosiin estää mahdollisen oireiden muun syyn ja hoidettavissa olevan taudin toteamisen. Taloudellistakin merkitystä asialla on, erityisesti jos lähtee hakemaan apua esimerkiksi ulkomailta Lymen taudin hoitoon keskittyvistä kaupallisista erikoisklinikoista.
Tutkittu tieto ja siihen perustuvat suositukset ovat lääkäreitä velvoittavia, ja lääkäreillä on myös velvollisuus seurata tiedon muuttumista ja reagoida siihen. Sama koskee moraalisesti muitakin, jotka neuvovat tai hoitavat kroonisista oireista kärsiviä, erityisesti jos he tekevät sitä ammattimaisesti.
Kirjallisuutta
- Kortela E, Kanerva M, Kurkela S, ym. Suositus Lymen borrelioosin diagnostiikasta ja hoidosta. Suom Lääkäril 2023;78:e37538
- Verschoor Y, Vrijlandt A, Spijker R, ym. Persistent Borrelia burgdorferi sensu lato infection after antibiotic treatment: systematic overview and appraisal of the current evidence from experimental animal models. Clin Microbiol Rev 2022;35(4):e0007422.
- Rebman AW, Aucott JN. Post-treatment Lyme disease as a model for persistent symptoms in Lyme disease. Front Med (Lausanne) 2020;7:57.
- Lymen borrelioosin epidemiologinen seuranta – Ohje kliinisen mikrobiologian laboratorioille seurantatiedon yhtenäistämiseksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 8/2019.
- Oksi J, Hytönen J, Järvinen A, ym. EU-päätöslauselma hämmentää Lymen borrelioosin hoitoa. Suom Lääkäril 2019;2018;73:3002.
- Hytönen J, Lahdenne P, Oksi J, ym. Puutiaisaivokuumeen ja borrelioosin taudinkuvat. Terveyskirjaston tietokanta: Kuka pelkää punkkia? Terveyskirjasto (päivitetty 21.9.2015).
- Hytönen J. Onko kroonista borrelioosia olemassa? Duodecim 2015;131(13):1215–6.