Yleistä

Synnytyskivun voimakkuuden kokeminen yksilöllistä, ja siihen vaikuttavat sikiön koko ja asento, supistusten voimakkuus sekä synnytyksen alku (spontaani vai käynnistetty synnytys). Synnytyksen edetessä supistukset muuttuvat tiheämmiksi ja kivuliaammiksi. Suurin osa synnyttäjistä kokee synnytyskivun joko voimakkaana tai sietämättömänä. Synnytyskipua ei voida täydellisesti poistaa, mutta sitä voidaan lievittää monin eri tavoin.

Synnytyskivun hoitomenetelmä valitaan yksilöllisesti huomioiden synnyttäjän toiveet, kivunhoidon tarve ja synnytyksen vaihe. Joskus lapsen vointi tai synnytyksen vaihe voivat johtaa siihen, ettei synnyttäjä saa juuri sitä kivunlievitystä, mitä on suunniteltu. Tärkeintä on kuitenkin, että synnytys tapahtuu mahdollisimman turvallisesti.

Synnytyskivun arviointi

Synnyttäjän kivun voimakkuuden ja kivunhoidon tehon arviointiin voidaan käyttää sanallista luokittelua (esimerkiksi ei kipua – sietämätön kipu), niin sanottua kipujanaa (kivun voimakkuus merkitään janalle, jonka pituus on 100 mm) tai numeroasteikkoa (0–10). "0" kuvastaa näissä olematonta kipua ja kipujanan toinen pää (100 mm) tai numeroasteikon "10" kovinta kuviteltavissa olevaa kipua (kuva ).

Synnytyskivun lievitys lääkkeillä

Koko kehoon vaikuttavia kipulääkkeitä tai lääkkeellisiä kivunlievitysmenetelmiä ovat ilokaasu ja vahvat kipulääkkeet. Ne vaimentavat kiputuntemuksia ja tekevät supistuskivun siedettävämmäksi.

Erilaiset puudutukset ovat kehoon paikallisesti vaikuttavia kivunlievitysmenetelmiä. Niitä käytetään yleensä synnytyksen edistyessä, jolloin kivunlievityksen tarve lisääntyy. Näitä ovat muun muassa epiduraalipuudutus ja spinaalipuudutus. Vaihtoehtoja ovat

• epiduraalipuudutus, jossa puudutusaine ruiskutetaan ohuen muovikatetrin kautta selkäydinnestepussin ja luisen selkäydinkanavan väliin
• spinaalipuudutus, jossa puudutusaine ruiskutetaan selkäydinnestepussiin
• spinaalipuudutuksen ja epiduraalipuudutuksen yhdistelmä
• kohdunkaulan puudutus (paraservikaalipuudutus)
• häpyhermon puudutus (pudendaalipuudutus).

Ilokaasu (typpioksiduuli)

Hapen ja ilokaasun (30–70 %) seosta hengitetään jaksoittain supistusten aikana naamarin avulla. Koska ilokaasua käytetään hapen kanssa yhdessä, sekä synnyttäjän että syntyvän lapsen hapensaanti on turvattu. Ilokaasun vaikutus alkaa vasta runsaan puolen minuutin kuluttua hengittämisen aloittamisesta. Siksi synnyttäjän kannattaa laittaa naamari tiiviisti kasvoilleen heti aavistaessaan supistuksen alkavan. Koko supistuksen ajan hengitetään sisään ja ulos naamarin kautta. Ilokaasun vaikutus häviää muutamassa minuutissa naamarin poistamisen jälkeen. Se aiheuttaa usein lyhytkestoista sekavuutta ja huimausta ja joskus pahoinvointia. Monet synnyttäjät tarvitsevat ilokaasun lisäksi muuta kivunlievitystä.

Vahvat kipulääkkeet

Vahvoja morfiinin kaltaisia kipulääkkeitä kutsutaan opioideiksi. Niistä yleisimmin Suomessa käytetty on oksikodoni, joka annetaan lihakseen ruiskeena tai suun kautta kapselina tai liuoksena. Kipua vähentävän vaikutuksensa lisäksi opioidit aiheuttavat myös raukeutta ja sopivat siten äidille, joka kaipaa lepoa synnytyksen alkuvaiheessa. Sivuvaikutuksena voi ilmetä pahoinvointia. Opioideja voidaan käyttää, jos lapsen sydänäänikäyrä on hyvä ja lapsen syntymään arvioidaan olevan aikaa useampia tunteja, jolloin lääkkeen väsyttävä vaikutus on ehtinyt väistyä.

Lyhytvaikutteisempia opioideja, fentanyylia ja remifentaniilia, voidaan käyttää myös synnytyksen edistyessä. Niitä voidaan antaa silloin, kun selkäpuudutukset eivät jostain syystä sovi käytettäviksi. Lääkkeet annetaan laskimoverisuoneen, ja niiden käyttö edellyttää synnyttäjän ja vastasyntyneen tarkkaa seurantaa. Niitä voidaan käyttää ainoastaan sellaisissa synnytysyksiköissä, joissa on valmius tämän kivunlievitysmenetelmän toteuttamiseen.

Selkäpuudutukset

Epiduraali- ja spinaalipuudutukset sekä niiden yhdistelmä ovat tehokkaimpia mutta myös antotekniikaltaan vaativimpia synnytyskivun lievitysmenetelmiä. Tarkoituksena on puuduttaa ne hermot, jotka välittävät kipua kohdusta ja synnytyskanavan alueelta. Selkäpuudutuksen laittaa anestesialääkäri.

Kuva näyttää, mihin puudutusaine ruiskutetaan epiduraalipuudutuksessa ja spinaalipuudutuksessa.

Selkäpuudutuksen etuja:

• Puudutus ei väsytä synnyttäjää.
• Äidin tehokkaan kivunlievityksen myötä sikiön hapensaanti usein paranee. Puudutuksesta ei ole haittaa vastasyntyneelle.
• Joskus puudutus voi helpottaa ponnistamista.
• Puudutus vähentää stressihormonien vaikutusta, mistä on erityisesti hyötyä raskausmyrkytyksestä (pre-eklampsia) kärsivälle synnyttäjälle sekä esimerkiksi vaikeaa keuhko- tai sydänsairautta sairastavalle synnyttäjälle.
• Epiduraalikatetrin avulla voidaan usein saada nopeasti aikaan riittävä puudutus esimerkiksi keisarileikkausta varten. Raskaana olevalla tai juuri synnyttäneellä potilaalla selkäpuudutus on yleisanestesiaa parempi anestesiamuoto, ellei sille ole vasta-aihetta.

Selkäpuudutuksia ei voida käyttää, jos

• alaselässä on ihotulehdus
• synnyttäjällä on veren hyytymisvajaus tai veren hyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden (esim. hepariini, varfariini) vaikutus ei ole ehtinyt poistua
• aiemman selkäleikkauksen jäljiltä selässä on vierasmateriaalia (tapauskohtainen harkinta)
• esiintyy kommunikaatio- ja yhteistyövaikeuksia synnyttäjän kanssa
• selkäydinkanavassa on kasvain tai muu rakennepoikkeama.

Alaselän tatuointi ei yleensä estä selkäpuudutusta, vaikka pistämistä tatuointivärin läpi vältetään. Aiempi välilevyn pullistuman takia tehty selkäleikkaus ei myöskään yleensä estä puudutuksen laittoa.

Epiduraalipuudutus

Epiduraalipuudutus voidaan laittaa, kun synnytys on varmasti käynnistynyt. Epiduraalipuudutuksen laittamisen vaiheet ovat seuraavat:

1. Synnyttäjä on puudutusta varten joko kyljellään makuulla (kuva ) tai istuallaan. On tärkeää, että synnyttäjä on mahdollisimman liikkumatta. Tuntemuksista on hyvä kertoa sanallisesti anestesialääkärille. Synnyttäjän selän pyöristys helpottaa oikean paikan löytämistä ja nopeuttaa toimenpidettä.
2. Ihon pesun jälkeen pistoskohta puudutetaan ohuella neulalla. Sitten anestesialääkäri asettaa erityisneulan kautta ohuen taipuisan letkun (katetrin) epiduraalitilaan. Joskus katetria sisään vietäessä saattaa tuntua ohimenevä, vaaraton sähköiskumainen tuntemus selässä tai jommassakummassa jalassa. Kun katetri on saatu paikalleen (kuva ), neula poistetaan ja katetri teipataan hyvin paikalleen. Se poistetaan vasta synnytyksen jälkeen.
3. Kivunlievitys alkaa vähitellen, yleensä noin 10–20 minuutin kuluessa. Supistukset tuntuvat epiduraalipuudutuksen aikana yleensä lähinnä kiristyksenä vatsanpeitteissä ja synnytyksen edistyessä painontunteena välilihan alueella. Puuduteseos annostellaan joko toistuvina kerta-annoksina tai jatkuvana annosteluna saman katetrin kautta aina ponnistusvaiheeseen asti. Annosteluun voidaan käyttää joissakin synnytysyksiköissä myös pumppua, josta synnyttäjä saa nappia painamalla ennalta ohjelmoidun annoksen puuduteseosta epiduraalitilaan. Laitteeseen on säädetty turvarajat, jotka estävät liiallisen annostelun.

Kerta-annoksen vaikutuksen kesto on yleensä noin 1,5–2 tuntia. Puudutuksen vaikutus vastasyntyneeseen on hyvin vähäinen.

Spinaalipuudutus

Spinaalipuudutusta käytetään Suomessa usein synnytyskivun lievityksessä. Sitä käytetään etenkin uudelleensynnyttäjillä ja synnytyksen edistyessä nopeasti, koska se vaikuttaa hieman epiduraalia nopeammin. Spinaalipuudutus on useimmiten kertapuudutus, jonka vaikutuksen kesto on noin 1–2 tuntia.

Myös spinaalipuudutuksen laittaa anestesialääkäri. Spinaalipuudutus laitetaan pitkälti samaan tapaan kuin epiduraalipuudutus, mutta lääkeseos ruiskutetaan ohuen neulan kautta suoraan selkäydinnestetilaan (kuva ).

Spinaalipuudutuksessa kivunlievitys ilmenee muutaman minuutin nopeammin kuin epiduraalipuudutuksessa. Alkuvaiheessa ilmenee melko pian ohimenevää puutumisen tunnetta alaraajoissa, ja tällöin myös ponnistusvoima voi olla alentunut. Pistely ja puutuminen häviävät kuitenkin nopeasti.

Yhdistetty spinaali- ja epiduraalipuudutus

Koska spinaalipuudutuksen kesto on melko lyhyt, voidaan epiduraalineulan läpi asettaa synnyttäjälle spinaalipuudutus ja sen jälkeen samalla pistolla epiduraalikatetri epiduraalitilaan (yhdistetty spinaali-epiduraalipuudutus). Tällöin puudutusta voidaan tarvittaessa jatkaa epiduraalikatetria käyttäen ilman lisäpistoja.

Selkäpuudutusten haittavaikutukset ja riskit

Osa lievemmistä sivuvaikutuksista on melko tavallisia, mutta vakavammat haittavaikutukset ovat hyvin harvinaisia.

Vaikutus lihasvoimaan. Nykyaikaisilla laimeilla puudute-kipulääkeseoksilla on mahdollista vaikuttaa pääasiassa kohdusta kipua välittäviin hermoihin niin, että lihasten toiminta säilyy. Tällöin synnyttäjä voi yleensä nousta jalkeille, kun puuduteannoksen ruiskuttamisesta on kulunut 30 minuuttia. Alaraajoihin kohdistuva puudutusvaikutus on kuitenkin yksilöllistä. Siksi on tärkeää, että ennen liikkeellelähtöä varmistetaan alaraajojen riittävä lihasvoima ja että synnyttäjä ei liiku yksin. Alaraajojen lihasvoiman säännöllinen testaus (esim. riittävä voima jalkojen nostoon suorana alustasta) epiduraalipuudutuksen aikana on tärkeää.

Tärinä ja kutina. Puudutus voi lisätä vaaratonta tärinää ja lievää ihon kutinaa. Kutinaa esiintyy useammin spinaalipuudutuksen yhteydessä kuin epiduraalipuudutuksessa.

Virtsaamisvaikeus. Synnytys sinänsä, mutta myös selkään laitetut puudutukset, voivat aiheuttaa virtsaamisvaikeutta. Tämän vuoksi kätilö arvioi säännöllisesti virtsarakon täyttymistä synnytyksen aikana. Tarvittaessa virtsarakko voidaan tyhjentää katetrilla.

Vaikutus synnytyksen kulkuun. Epiduraalipuudutus saattaa vähentää tarvetta ponnistaa ja pidentää ponnistusvaiheen kestoa jonkin verran (joitakin minuutteja). Useimmiten kyky tahdonalaiseen ponnistamiseen säilyy. Joskus voidaan joutua käyttämään imuvetoa lapsen ulosautossa. Nykyisin käytössä olevilla laimeilla puudute-kipulääkeseoksilla epätoivotut sivuvaikutukset ovat kuitenkin selvästi vähentyneet ja suurella todennäköisyydellä synnytys etenee normaalisti. Puudutusten ei ole osoitettu suurentavan keisarileikkaukseen päätymisen riskiä.

Riittämätön kivunlievitys. Noin 5–10 %:lla synnyttäjistä epiduraalinen kivunlievitys jää puutteelliseksi tai vaikutus on esimerkiksi toispuolinen. Usein tilanne voidaan korjata epiduraalikatetrin syvyyttä muuttamalla tai lääkeannosta lisäämällä. Joskus voidaan joutua myös pistämään uusi katetri.

Synnyttäjän verenpaine ja sikiön syketaajuus. Selkäpuudutukset alentavat hieman verenpainetta, minkä varalta äidille asetetaan käteen laskimonsisäinen nesteyhteys (tippa). Joskus nopea kivunlievitys saattaa aiheuttaa hetkellisen sikiön sykkeen hidastumisen. Näistä tilanteista on harvoin haittaa, mutta synnyttäjän verenpaineiden seuranta ja sikiön valvonta on tärkeää puudutusten aikana.

Selkäsärky. Pistoalueella voi esiintyä joitakin päiviä kestävää arkuutta. Selkäsärky on yleistä raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen myös niillä synnyttäjillä, joilla ei ole ollut selkäpuudutusta. Selkäpuudutusten ei ole todettu suurentavan selkäsäryn vaaraa.

Päänsärky. Suhteellisen harvoin (noin 1 synnyttäjä sadasta) selkäydinnestepussin puhkaisu aiheuttaa pystyasennossa pahenevan päänsäryn ("postspinaalipäänsärky"). Spinaalipuudutuksen yhteydessä tämä kalvopussi puhkaistaan tarkoituksella, ja epiduraalipuudutuksen yhteydessä se puhkeaa joskus tahattomasti. Reikä sulkeutuu itsestään ajan myötä, mutta päänsäryn ollessa hankala, sitä voidaan hoitaa tehokkaasti anestesialääkärin asettamalla ns. "veripaikalla".

Lämmönnousu. Pidempikestoisen epiduraalipuudutuksen yhteydessä äidille saattaa ilmaantua lievää lämmönnousua.

Vaikutus sikiöön ja vastasyntyneeseen. Joskus nopea kivunlievitys saa aikaan lyhytkestoista sikiön sydänäänten harvenemista. Tutkimusten mukaan sikiön hapensaanti kuitenkin paranee puudutuksen aikana. Lääkevaikutukset vastasyntyneeseen ovat vähäisemmät kuin koko kehoon leviävillä vahvoilla kipulääkkeillä.

Hermojuuri- ja selkäydinvauriot. Sikiön pää painaa synnytyksen aikana synnytyskanavan kohdalla kulkevia hermoja, ja tästä voi joskus aiheutua ohimeneviä tuntopuutoksia alaraajoissa ja lantion alueella jopa yhdelle sadasta synnyttäjästä. Näillä ei yleensä ole mitään yhteyttä käytettyihin puudutuksiin. Vakavat ja pysyvät hermovauriot, jotka aiheutuvat verenvuodosta, mekaanisesta vauriosta tai infektiosta, ovat erittäin harvinaisia. Koko Suomessa näitä voidaan arvioida esiintyvän harvemmin kuin kerran vuodessa.

Lääkkeen yliannostus. Jos lääkeseosta pääsee epiduraalipuudutuksen yhteydessä tahattomasti verisuoneen tai selkäydinnesteeseen, voi esiintyä oireita lääkkeen yliannostuksesta (esim. huimausta, huonovointisuutta, sydämentykytystä tai liiallista puutumisen tunnetta jaloissa). Näissä harvinaisissa tilanteissa synnyttäjää valvotaan ja hoidetaan tarkasti, kunnes oireet ovat hävinneet.

Kohdunkaulan puudutus (paraservikaalipuudutus)

Synnytyslääkäri voi puuduttaa kohdunkaulan hermopunoksen paikallisesti emättimen kautta molemmin puolin neulan avulla.

Kohdunkaulan puudutuksella voidaan lievittää synnytyksen avautumisvaiheen kipuja. Puudutuksen vaikutus alkaa nopeasti, kivunlievityksen kesto on noin 60–90 minuuttia ja teho selkäpuudutuksia heikompi. Joskus harvoin puudutus voi aiheuttaa sikiön sydänäänten harvenemista. Paraservikaalipuudutus sopii parhaiten uudelleensynnyttäjille, joilla raskaus on täysiaikainen ja sikiö hyväkuntoinen.

Häpyhermon puudutus (pudendaalipuudutus)

Synnytyslääkärin tai kätilön laittamalla häpyhermon puudutuksella voidaan lievittää synnytyskanavan alaosan ja ulkosynnyttimien alueen kipuja ponnistusvaiheessa. Ponnistusvaihe ja mahdollisen välilihan leikkauksen (episiotomian) ompelu saadaan usein näin melko kivuttomiksi. Äidin ja sikiön riskit ovat vähäiset.

Keisarileikkausanestesia

Epiduraalipuudutusta ja spinaalipuudutusta sekä niiden yhdistelmää tai yleisanestesiaa voidaan käyttää turvallisesti keisarileikkauksissa. Anestesiamuodon valinta riippuu useista lääketieteellisistä ja sairaalakohtaisista seikoista. Tavoitteena on sekä synnyttäjälle että vastasyntyneelle turvallinen ja riittävän nopea leikkaus myös kiireellisissä tilanteissa.

Epiduraalipuudutusta käytetään usein päivystysleikkauksissa, kun synnyttäjällä on valmiiksi paikallaan oleva toimiva epiduraalikatetri. Lääkeannos on isompi kuin synnytyskivun lievityksessä käytetty ja aiheuttaa siksi usein alaraajojen ohimenevää puutumista. Spinaalipuudutus on yleensä jonkin verran nopeampi kuin epiduraalipuudutus ja tarvittavat lääkemäärät paljon epiduraalipuudutusta pienempiä. Spinaalipuudutusta voidaan käyttää silloin, jos selkäpuudutukselle ei ole estettä ja puudutus ehditään valmistella ja pistää. Kertaspinaalipuudutuksen kesto on rajallinen. Yhdistetyssä spinaali-epiduraalipuudutuksessa epiduraalitilaan asetetun katetrin kautta voidaan jatkaa tarvittaessa puudutusta leikkauksen aikana tai sen jälkeen. Leikkauksen jälkeistä kipua voidaan hoitaa myös kerta-annoksella morfiinia, jolla saadaan selkäpuudutusten yhteydessä lähes vuorokauden kestoinen kivunlievitys.

Nukutusta eli yleisanestesiaa käytetään, kun puudutuksia ei voida käyttää tai hätätilanteissa ehditä laittaa. Synnyttäjä saa ennen nukuttamista suun kautta mahahappoja neutraloivaa lääkettä. Elintoimintoja ja nukutuksen syvyyttä tarkkaillaan leikkauksen aikana huolellisesti. Toimenpiteen päätyttyä nukutusaineiden antaminen lopetetaan, ja potilas herää yleensä noin 15 minuutin kuluessa.

Synnyttäjän ravitsemus synnytyksen aikana ja ennen keisarileikkausta

Ennen anestesiaa vaativia kirurgisia toimenpiteitä on oltava 6 tuntia syömättä ja 2 tuntia juomatta, jotta mahalaukku ehtisi tyhjentyä. Näin pienennetään riskiä, että nukutuksen yhteydessä joutuisi hapanta mahansisältöä keuhkoihin. Noin joka viides alatiesynnyttäjä joutuu yllättävään kirurgiseen toimenpiteeseen synnytyksen yhteydessä (keisarileikkaukset, repeämät, verenvuodot yms.), joten on järkevää olla syömättä kiinteää ruokaa synnytyksen käynnistyttyä. Kirkkaiden nesteiden ja energiapitoisten juomien nauttiminen on kuitenkin mahdollista. Toiveena on, että synnytyksen käynnistyttyä synnyttäjä ei söisi mitään neuvottelematta asiasta hoitavan henkilökunnan kanssa.