Yleistä

Nivelreuma on krooninen autoimmuunitauti, jota sairastaa Suomessa noin 0,8 % aikuisista. Tauti voi alkaa missä iässä tahansa, mutta yleisin sairastumisikä on 60–70 vuotta. Noin kaksi kolmasosaa sairastuneista on alle 65-vuotiaita ja kaksi kolmasosaa on naisia.

Perinnöllisten tekijöiden osuuden nivelreuman synnyssä on arvioitu olevan yli 50 %. Perinnöllisten ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksesta käynnistyy immunologinen häiriö, josta on merkkinä reumafaktorin (RF) ja sitrullinipeptidivasta-aineiden (CCP-vasta-aineet) ilmaantuminen vereen usein jo vuosia ennen oireiden alkua. Tupakointi on vahvin tunnettu nivelreuman ulkoinen riskitekijä. Tupakoivilla sairastumisriski on vähintään kaksinkertainen, ja se on sitä suurempi, mitä enemmän on tupakoinut. Ehkäisypillerien käytöllä näyttää olevan suojaava vaikutus. Hormonien merkitystä kuvaa myös se, että nivelreuma usein rauhoittuu raskauden aikana ja pahenee synnytyksen jälkeen. Naisilla on erityisen suuri riski sairastua tautiin vuoden kuluessa synnytyksen jälkeen. Muita nivelreumalta suojaavia tai sille selvästi altistavia tekijöitä ei tunneta.

Nivelreuman oireet

Nivelreuma alkaa useimmiten melko hitaasti, ja oireet voivat alussa olla lieviä ja vaihtelevia. Nivelsärky voi edeltää nivelreuman puhkeamista. Joillakin sairastuneilla on tunteja tai päiviä kestäviä eri nivelten kipu- ja turvotusjaksoja, jotka uusivat epäsäännöllisesti viikkojen tai kuukausien välein (palindrominen reuma). Ensimmäiset pitkäaikaisemmat oireet todetaan yleensä varpaiden ja sormien pikkunivelissä, joihin ilmaantuu aamujäykkyyttä, arkuutta ja turvotusta (kuva ). Tauti alkaa harvemmin isommista nivelistä, kuten polvista tai kyynärpäistä. Nivelreumalle ominaista on oireiden symmetrisyys, eli molempien käsien ja jalkojen nivelet sairastuvat suunnilleen samaan aikaan. Levossa tuntuva särky on epätavallista. Nivelreumaan voi liittyä yleisoireina väsymystä, ruokahaluttomuutta, laihtumista ja lievää kuumeilua.

Aktiivista nivelreumaa useita vuosikymmeniä sairastaneille voi kehittyä pysyviä nivelmuutoksia. Syöpymämuutokset ovat tavallisia päkiänivelissä ja saattavat johtaa varpaiden virheasentoihin ja jalkapohjan kovettumiin. Toiminnallista haittaa voivat aiheuttaa myös sormien liikerajoitukset. Ranteissa, nilkoissa ja suurissa nivelissä voidaan röntgenkuvissa havaita nivelreuman aiheuttamia muutoksia, joihin liittyy kipua ja liikerajoituksia. Kaularangan ylimpien nikamien liukuma voi pahimmillaan johtaa selkäytimen ahtaumaan ja neurologisiin oireisiin. Pitkäkestoiseen aktiiviseen seropositiiviseen nivelreumaan voi liittyä ihonalaisia reumakyhmyjä.

Nivelreuma on ensisijaisesti monien nivelten tulehdussairaus. Sisäelinten vauriot sydämessä, keuhkoissa tai munuaisissa ovat – toisin kuin reumaattisissa sidekudostaudeissa – harvinaisia. Osalla potilaista nivelreumaan voi vuosien mittaan liittyä Sjögrenin tauti eli suun ja silmien kuivumistaipumusta.

Nivelreuman toteaminen

Nivelreumaa epäiltäessä tutkimukset aloitetaan viipymättä erikoissairaanhoidossa reumatologian poliklinikassa. Taudin toteaminen perustuu lääkärin arvioon potilaan kertomista oireista ja tutkimuksessa todettujen tulehtuneiden nivelten lukumäärästä ja sijainnista. Painoarkuutta, turvotusta ja liikerajoitusta voidaan todeta yleensä symmetrisesti sormien ja varpaiden pikkunivelissä ja ranteissa, mutta mikä tahansa nivel voi nivelreumassa tulehtua. Jännetuppien tulehdukset voivat aiheuttaa sormien lukkiutumista ja ranteen alueella hermon pinnetilan.

Laboratorioarvot voivat olla varhaisessa nivelreumassa normaaleja. Useimmiten tulehdusarvot (lasko ja CRP) ovat kuitenkin suurentuneet ja voidaan todeta lievää anemiaa ja nivelnesteessä tulehdukseen sopivia muutoksia. Diagnoosi voi varmentua nopeasti, jos verinäytteissä todetaan reumatekijä tai sitrulliinipeptidivasta-aineita. Tällöin puhutaan seropositiivisesta nivelreumasta. Seronegatiivisessa nivelreumassa näitä vasta-aineita ei todeta. Kuvantamistutkimukset (röntgen-, ultraääni- ja magneettitutkimukset) tehdään yleensä erikoisairaanhoidossa, ja niistä on apua nivelreuman diagnostiikassa ja vaikeusasteen arvioinnissa.

Pienten nivelten nivelrikko muistuttaa nivelreumaa, mutta oireet paikantuvat tuolloin lähinnä sormien kärkiniveliin ja ukkovarpaan tyviniveleen. Nivelpsoriaasissa ja muissa spondylartropatiataudeissa niveloireet ovat epäsymmetrisiä, ja niissä tavataan makkarasormia ja -varpaita sekä jänteiden kiinnityskohtien kipuja erotuksena nivelreumasta. Pelkkä nivelkipu ilman nivelturvotuksia voi sopia fibromyalgiaan tai nivelten yliliikkuvuuteen.

Nivelreuman lääkehoito

Nivelreuman lääkehoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa heti, kun diagnoosi on varma. Hoidon tavoite on tulehduksen rauhoittaminen ja täysi oireettomuus 3–6 kuukauden kuluessa. Suomessa nivelreuman peruslääkityksenä käytetään perinteisten reumalääkkeiden metotreksaatin, sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmää, johon voidaan taudin alkuvaiheessa liittää pieni annos glukokortikoidia (prednisoni 5–7,5 mg aamulla). Tällä yhdistelmälääkityksellä jopa 80 % varhaista nivelreumaa sairastavista ja varsin suuri osa pitempäänkin sairastaneista saavuttaa oireettoman tai lähes oireettoman tilan. Metotreksaatti annostellaan kerran viikossa joko suun kautta tai pistoksena ihon alle, ja sen aiheuttamia haittavaikutuksia pyritään estämään foolihapolla. Jos metotreksaatti on vasta-aiheinen, voidaan käyttää leflunomidia tai atsatiopriinia. Glukokortikoidien pitkäaikaista käyttöä tulisi mahdollisuuksien mukaan välttää. Ajoittain annetut niveltensisäiset glukokortikoidipistokset ovat tehokkaita, ja niillä on hyvin vähän haittavaikutuksia.

Jos yhdistelmähoito ei ole riittävin annoksin tehonnut tai se ei ole sopinut, voidaan lääkitykseen lisätä biologinen lääke tai januskinaasin estäjä (JAK-estäjä). Biologisia lääkkeitä on käytetty nivelreuman hoidossa yli 20 vuoden ajan, ja eri valmisteita on käytössä toistakymmentä. Nämä lääkkeet annetaan suonensisäisesti tai pistoksena ihon alle, ja ne ovat teholtaan samankaltaisia. Jos yksi biologinen lääke ei sovi tai menettää tehonsa, voidaan se vaihtaa toiseen eri tavalla vaikuttavaan valmisteeseen. Biologisia lääkkeitä käytetään yleensä yhdessä metotreksaatin kanssa, ja ne voidaan yhdistää myös muihin perinteisiin reumalääkkeisiin.

Uudemmat JAK-estäjät voidaan ottaa suun kautta, ja erilaisen vaikutusmekanismin takia ne ovat hyvä vaihtoehto heille, joilla biologiset lääkkeet eivät ole tehonneet. Biologiset lääkkeet ja JAK-estäjät suurentavat infektiosairauksien riskiä kuten myös glukokortikoidit suuremmilla annoksilla.

Tulehduskipulääkkeitä suositellaan käytettäviksi vain tarpeen mukaan. Säännöllinen käyttö altistaa haittavaikutuksille, esimerkiksi suolistoverenvuodolle ja sydän- ja verisuonitaudeille. Keskushermostoon vaikuttavia vahvoja kipulääkkeitä tarvitaan harvoin.

Nivelreumaan sairastunutta seurataan aluksi tiheästi erikoissairaanhoidon reumatologisessa poliklinikassa. Jos tauti rauhoittuu, voidaan seurantaa harventaa ja siirtää se perusterveydenhuoltoon. Lääkehoidon edellyttämiä turvakokeita tehdään myöhemmässä vaiheessa valmisteesta riippuen 3–6 kuukauden välein. Biologisia lääkkeitä ja JAK-estäjiä saavat potilaat pysyvät erikoissairaanhoidon seurannassa.

Monella nivelreumaa sairastavalla taudin kulku on vaihteleva eli vuosien ja vuosikymmenten aikana sairaudessa on parempia ja huonompia jaksoja. Pahenemisvaiheissa tulehtuneisiin niveliin voidaan pistää glukokortikoidia, nostaa perinteisten reumalääkkeiden annoksia tai aloittaa pieniannoksinen glukokortikoidihoito määräaikaisesti. Nivelreuman peruslääkityksen vaihdokset tehdään yleensä erikoissairaanhoidon reumatologisella vastaanotolla. Mikäli nivelreuma on ollut rauhallinen pidempään, voidaan lääkeannoksia harkiten vähentää. Osalla sairastuneista (noin 10–15 %:lla) tauti "sammuu", jolloin lääkitys voidaan jopa kokonaan lopettaa.

Nivelreuman muu hoito

Nivelreumaan liittyy suurentunut infektioiden, sydän- ja verisuonitautien ja osteoporoosin riski, joten näiden sairauksien ja niiden riskitekijöiden hoito on tärkeää. Jos todetaan vaikeampi bakteeri-infektio, kuten keuhkokuume, ruusu tai kuumeinen virtsatietulehdus, joudutaan usein aloittamaan suonensisäinen antibioottihoito. Biologiset lääkkeet, JAK-estäjät ja monet perinteiset reumalääkkeet (mm. metotreksaatti, atsatiopriini, leflunomidi) tauotetaan vaikean infektion hoidon ajaksi (ks. Terveyskylä Reumalääkityksen tauotus infektiotilanteissa). Tavallisen nuhakuumeen aikana lääkkeitä ei tarvitse tauottaa.

Rokotukset on syytä pitää ajan tasalla. Nivelreumaa sairastaville suositellaan kansalliseen rokotusohjelmaan kuuluvia rokotuksia ja kausirokotuksia. Ennen biologisen lääkityksen ja JAK-estäjien aloitusta annetaan pneumokokkirokote, ja ennen JAK-estäjien aloitusta suositellaan vyöruusurokotetta. Eläviä rokotteita ei saa antaa biologisten lääkkeiden tai JAK-estäjien käytön aikana (ks. Terveyskylän Reumapotilaan rokotukset).

Sydän- ja verisuonitaudit ovat nivelreumaa sairastavilla yleisempiä kuin muulla väestöllä. Korkean verenpaineen, sepelvaltimotaudin, sydämen vajaatoiminnan, aivoverisuonten ja ääreisverenkierron valtimonkovettumistaudin ja näiden riskitekijöiden (rasva-arvot, diabetes, tupakointi, ylipaino, vähäinen liikunta) hoitoon ja ehkäisyyn tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Jatkuva reumaattinen tulehdus on valtimonkovettumistaudin riskitekijä. Tupakoinnin lopettaminen pienentää sydän- ja verisuonitautien riskiä ja parantaa reumalääkkeiden tehoa. Liikunnan lisääminen auttaa myös painonhallinnassa. Uusien lääkehoitojen ja muiden aktiivisten hoitotoimenpiteiden ansiosta nivelreumapotilaiden sairastuvuus sydän- ja verisuonitauteihin on selvästi vähentynyt viimeisten vuosikymmenten aikana.

Nivelreumaan ja varsinkin glukokortikoidihoitoon liittyy suurentunut osteoporoosin riski. Kaikille sairastuneille suositellaan D-vitamiinia vähintään 20 mikrogrammaa ja kalsiumia 1000 mg vuorokaudessa, Jos on jo todettu osteoporoosia tai prednisoniannos on pidempään yli 7,5 mg vuorokaudessa, olisi harkittava tehokkaampia luulääkkeitä.

Lääkinnällinen ja tarvittaessa ammatillinen kuntoutus ovat tärkeä osa nivelreuman hoitoa varsinkin silloin, kun tauti on kestänyt pidempään ja aiheuttanut pysyvämpiä haittoja. Kuntoutuksen ammattilaisia ovat fysio- ja toimintaterapeutti, kuntoutusohjaaja, sosiaalityöntekijä ja jalkaterapeutti. Kuntoutujan toimintakyky ja elämäntilanne ratkaisevat, millaisesta kuntoutuksesta hän hyötyy ja mihin hänellä on oikeus. Mikäli pitkäkestoisessa ja vaikeassa taudissa on kehittynyt nivelvaurioita, voidaan toimintakykyä parantaa liikunnallisen kuntoutuksen lisäksi myös apuvälineillä.

Reumakirurgian tarve on viimeisten vuosikymmenten aikana selvästi vähentynyt tehokkaiden lääkehoitojen ansiosta. Nivelten puhdistusleikkauksia tarvitaan harvoin. Yleisimpiä toimenpiteitä ovat nykyään jänteiden puhdistusleikkaukset, limapussien ja reumakyhmyjen poistot, hermon vapautus rannekanavassa, nivelten jäykistykset ja pitemmälle edenneessä taudissa keinonivelten asennukset (erityisesti polvi ja lonkka).

Leikkausten ja muiden suurten toimenpiteiden yhteydessä monet reumalääkkeet on syytä tauottaa.

Muutoksia nivelreuman lääkitykseen täytyy tehdä myös ennen suunniteltua raskautta sekä raskauden ja imetyksen aikana. Pääsääntöisesti nivelreumapotilaille sopivat yleiset terveysliikuntaohjeet. Suositus aerobisesta liikunnasta on ainakin 2,5 tuntia viikossa ja lihasvoimaharjoittelusta vähintään kahdesti viikossa. Tällaisella liikunnalla ei ole haitallisia vaikutuksia taudin aktiivisuuteen, kipuun tai nivelvaurioiden etenemiseen.

Ravinnon laadulla saattaa olla vaikutuksia nivelreuman oireisiin, mutta mitään yleispätevää nivelreumapotilaan ruokavaliota ei ole. Paasto lievittää väliaikaisesti oireita, mutta vaikutus päättyy nopeasti sen jälkeen. Järkevintä on käyttää täysipainoista ja runsaasti kasviksia sisältävää ravintoa (ks. tarkemmin artikkeli Reumasairaudet ja ravitsemus).

Nivelreuman ehkäisy ja ennuste

Tupakoimattomuus pienentää riskiä sairastua nivelreumaan. Muita ehkäiseviä keinoja ei tunneta. Pitkään sairastaneilla aktiivinen ja vaikea sairaus on voinut aiheuttaa pysyviä elinvaurioita, jotka rajoittavat toimintakykyä ja lyhentävät elinajan ennustetta. Viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana nivelreuman ennuste on kuitenkin selvästi parantunut. Tämä selittyy kokonaisvaltaisella moniammatillisella hoidolla, jossa tehokkaan reumalääkityksen lisäksi on huomioitu myös kuntoutustoimenpiteet ja liitännäissairaudet.