Tyypin 2 diabeteksen taustamekanismi

Diabeteksessa on kyse paljosta muustakin, kuin kohonneesta verensokerista. Syvempi ymmärrys tautimekanismeista voi parantaa omahoitoa.

Insuliiniresistenssi tarkoittaa insuliinin heikentynyttä vaikutusta sen tärkeissä kohteissa eri puolilla elimistöä. Se on usein osa laajempaa aineenvaihduntahäiriötä, metabolista oireyhtymää. Insuliiniresistenssissä ylimääräistä rasvaa on kertynyt maksaan (ks. Rasvamaksa), lihassolujen sisälle ja muuallekin elimistöön. Tila liittyy keskeisesti vyötärölihavuuteen ja matala-asteiseen tulehdukseen, joka myös heikentää insuliinin vaikutusta.

Insuliiniresistenssin vuoksi veressä olevalla sokerilla on vaikeuksia päästä rasvoittuneiden solujen sisälle. Maksa ei hillitse sokerin valmistamista, vaikka verensokeri on jo valmiiksi koholla. Rasvakudoksesta puolestaan vapautuu rasvahappoja verenkiertoon, ja tämä lisää sisäelimien ja lihasten rasvoittumista entisestään. Elimistö yrittää ratkaista tilanteen tuottamalla lisää insuliinia. Tämä lisää edelleen rasvan kertymistä maksaan ja muihin soluihin. Tila muistuttaa noidankehää (kuva 1).

Tilanteen jatkuessa riittävän pitkään kehittyy ensin esidiabetes ja edelleen tyypin 2 diabetes. Ajan myötä oma insuliinituotanto yleensä heikkenee vähitellen. Lisäksi sydän- ja verisuonitautien riski suurenee merkittävästi.

Vyötärölihavuus, matala-asteinen tulehdus ja insuliiniresistenssi liittyvät vahvasti niin sanottuun länsimaiseen elämäntapaan, jota luonnehtii rasvainen ja kuituköyhä ruokavalio, vähäinen fyysinen aktiivisuus ja painonnousu. Myös perinnöllistä alttiutta insuliiniresistenssille esiintyy. Joihinkin sairauksiin, esimerkiksi munasarjojen monirakkulaoireyhtymään, liittyy myös insuliiniresistenssiä.

Nykyisin tiedetään, että tyypin 2 diabeteksen remissio, eli verensokeriarvojen palautuminen normaaleiksi ilman lääkehoitoa, on mahdollista, koska insuliiniresistenssin taustalla vaikuttaviin syihin on suurelta osin mahdollista vaikuttaa.

Tyypin 2 diabeteksen hoidon tavoitteet

Tyypin 2 diabeteksen hoidon tavoitteet sovitaan nykyisin diabetekseen sairastuneen ja hoidosta vastaavan terveydenhuollon ammattilaisen kesken.

Ensisijaiseksi hoitotavoitteeksi voidaan valita diabeteksen remissioon pyrkiminen. Tämä tavoite on erityisen mielekäs silloin, jos taudin tiedossa oleva kesto on alle 5–6 vuotta.

Jos remissiotavoitetta ei valita, tai sitä ei yrityksestä huolimatta saavuteta, pyritään hyvällä diabeteksen hoidolla mahdollistamaan hyvä ja normaalin pituinen elämä.

Diabetes suurentaa sepelvaltimotaudin ja aivoverenkiertohäiriöiden sekä diabeteksen lisäsairauksien eli munuaistaudin, silmänpohjasairauden ja jalkaongelmien riskiä, ja siksi niiden ehkäisy on tärkeä osa diabeteksen hoitoa.

Verenkierto-ongelmien ja lisäsairauksien riskiä pienennetään hoitamalla riskitekijät hyvin. Hoitoon kuuluvat seuraavat tavoitteet:

• Tupakoimattomuus ja muut terveelliset elintavat
• HbA1c-taso alle 48–53 mmol/mol
• Glukoosipitoisuuden paastoarvo alle 6–7 mmol/l
• LDL-kolesterolipitoisuus yleensä alle 1,8 mmol/l
  • Tavoite voi olla lievempi (alle 2,6 mmol/l) lyhyen aikaa diabetesta sairastaneella alle 50-vuotiaalla, jolla ei ole muita riskitekijöitä.
  • Tiukempaa (alle 1,4 mmol/l) tavoitetta suositetaan, jos diabetekseen liittyy jokin lisäsairaus tai muita merkittäviä riskitekijöitä.
• Verenpaineen kotimittaustaso alle 125/80 mmHg, jos se voidaan ilman haittoja saavuttaa
  • Yleisenä vähimmäistavoitteena pidetään alle 135/80 mmHg:n tasoa.

Yksilöllisesti asetetut tavoitteet voivat olla tiukempia tai väljempiä, kuin yllä esitetyt yleiset tavoitteet.

Diabeteksessa monien sairauksien riski on selvästi suurentunut, minkä vuoksi remissioon tai diabeteksen hyvään kokonaisvaltaiseen hoitoon kannattaa tavoitteellisesti pyrkiä.

Tyypin 2 diabeteksen elintapahoito

Tyypin 2 diabetes ja painonhallinta

Usein, mutta ei kuitenkaan aina, tyypin 2 diabetekseen liittyy ylipainoa tai lihavuutta. Jos tyypin 2 diabetesta sairastavalla on runsaasti ylipainoa (painoindeksi yli 30), kannattaa asettaa reilu laihtumistavoite, yli 10–15 kiloa. Reilu laihduttaminen voi viedä diabeteksen remissioon, jolloin verensokerit ovat normaalit tai lähellä normaalia ilman lääkkeitä.

Eräässä Britanniassa toteutetussa laajassa hoitotutkimuksessa hoidettiin diabetesta sairastavia reilusti ylipainoisia henkilöitä tehokkaassa laihdutusohjelmassa. 15 kilon laihtumisella suuri enemmistö (86 %) sai verensokerinsa alle diabetesarvojen ilman lääkkeitä. Samaan tulokseen pääsi kolmasosa 5–10 kiloa laihtuneista.

Kun tavoitteena on runsas laihtuminen, on syytä hakeutua ohjattuun laihduttamiseen terveyskeskuksessa tai muualla. Laihduttamisessa voidaan hyödyntää erityisiä vähäkalorisia ravintovalmisteita, lääkehoitoa ja joissain tapauksissa myös lihavuusleikkausta. Jos käytössä on diabeteslääkkeitä, niitä on yleensä tarpeen vähentää laihduttamisen aikana. Tähän tarvitaan lääkärin tai diabeteshoitajan ohjeita.

Lievemmässä lihavuudessa tavoite voi olla vähintään 5 kilon vähentäminen. Koska laihduttaminen vähentää rasvakudosta maksasta ja vatsaontelosta enemmän kuin ihon alta, jo muutaman kilon painonpudotus parantaa huomattavasti verensokeriarvoja.

Reilumpi laihtuminen voi johtaa lihasmassan vähenemiseen, joten säännöllisellä lihaskuntoharjoittelulla on suuri merkitys. Liikunta vähentää vatsaontelon rasvaa, joten se parantaa verensokeriarvoja jonkin verran ilman laihtumistakin. Paras tulos saavutetaan, kun onnistutaan kestävällä tavalla muuttamaan ruokailutottumuksia painonhallintaa ja terveyttä edistäviksi ja sen lisäksi lisäämään liikkumista.

Tyypin 2 diabetes ja ruokailutottumukset

Tyypin 2 diabeteksen hoitoon kuuluu aina ruokailutottumusten muuttaminen siten, että verensokerit laskevat mahdollisimman normaaleiksi ja verisuonisairauksien riski pienenee.

Ravitsemuksessa kannattaa painottaa kasviksia. Keskeistä on lisätä vähän prosessoidun kasviperäisen ruoan käyttöä. Näiden suositeltavien ruokien riittävä ja monipuolinen käyttö lisää samalla kuidun saantia ja pienentää ruoan energiatiheyttä, mikä tukee merkittävällä tavalla kestävää painonhallintaa.

Kokonaisia hedelmiä ja marjoja ei tarvitse pelätä, koska niissä oleva makeus esiintyy yhdessä kuidun kanssa ja ne edistävät terveyttä. Muidenkin kuitupitoisten ruokien käyttöä pyritään lisäämään. Kuidun saantitavoitteena diabetesta sairastavalla on vähintään 35 grammaa vuorokaudessa. Tärkeitä kuidun lähteitä ovat kasvisten, hedelmien ja marjojen lisäksi kokojyväviljatuotteet, esimerkiksi leivät, puurot ja myslit. Tällaiset kuidun lähteet lisäävät ”hyvää” bakteerikantaa suolistossa ja sisältävät ”hitaita hiilihydraatteja” eli hitaasti suolesta imeytyviä hiilihydraatteja, joiden aiheuttama verensokerin nousu on elimistölle helpommin hallittavaa. Erittäin vähähiilihydraattisia (ketogeenisia) ruokavalioita ei suositella.

Runsasrasvaiset ruoat sisältävät paljon energiaa ja nostavat herkästi painoa. Runsas energiamäärä altistaa näin myös sisäelinrasvan kertymiselle. Erityisen haitallista on ruoan sisältämä kova rasva, joka suurentaa veren kolesterolipitoisuutta ja vaikuttaa epäedullisesti muun muassa elimistön sokeriaineenvaihduntaan ja matala-asteiseen tulehdukseen.

Runsas eläinproteiinin saanti kuormittaa munuaisia. Kasviproteiini kuormittaa munuaisia vähemmän, ja sen käytön lisääntyessä ravitsemuksen laatu yleisesti paranee: kuidun määrä lisääntyy, haitallinen kova rasva vähenee ja valtimotautien riski pienenee.

Suola nostaa verenpainetta, joten suolan saantia vähentämällä voidaan ehkäistä verenpaineen nousua ja hoitaa kohonnutta verenpainetta. Runsas suolan saanti kuormittaa myös munuaisia ja altistaa osteoporoosille. Monissa ravintolaruoissa ja valmisruoissa sekä suolaisissa naposteltavissa suolan määrä on huomattavan suuri. Piilosuolaa saadaan myös leivistä ja monista arkisista leivänpäällisistä (juustot, makkarat ja leikkeleet).

Lisätty sokeri ja vähäkuituiset viljatuotteet nostavat verensokeria nopeasti. Leivonnaisia ja makeisia sekä sokeroituja juomia suositetaan nauttimaan siksi enimmillään vain harvoin.

Lisää näitä:

• täysjyväviljat
• vihannekset
• kokonaiset hedelmät ja marjat
• palkokasvit
• pähkinät ja siemenet.

Vähennä näitä:

• punainen liha
• prosessoitu liha (sisältäen prosessoidun siipikarjan lihan)
• kovan rasvan lähteet (erilaiset lihat ja rasvaiset maitotuotteet, sekä trooppiset kasviöljyt eli kookos- ja palmuöljyt)
• suola
• sokerilla makeutetut juomat
• jalostetut viljat.

Punaisen lihan kulutuksen vähentämistä ei tulisi korvata siipikarjan lihalla, vaan ensisijaisesti kasviperäisellä ruoalla. Ei-trooppisia kasviöljyjä (esim. rypsi-, rapsi ja oliiviöljyjä) voi käyttää kohtuudella turvaamaan hyvien rasvojen saantia, mutta hyvin runsas käyttö voi vaikeuttaa painonhallintaa rasvan suuren energiatiheyden vuoksi.

Painonhallinnan kannalta on tarpeellista myös pienentää päivittäisen ruoan energiamäärää. Tämä voi onnistua annoskokojen rajoittamisella tai ruoan energiatiheyden pienentämisellä.

Välipaloja ei tyypin 2 diabeteksen vuoksi tarvitse säännöllisesti syödä. Välipaloja käytetään vain silloin, kun ateriavälit ovat niin pitkät, että nälkää on syytä välillä sammuttaa. Välipalat voivat olla tarpeen (erityisesti liikunnan yhteydessä), jos käytetään insuliinihoitoa.

Lisää tietoa yleisestä terveyttä edistävästä ruokavaliosta.

Tyypin 2 diabetes ja liikunta

Liikunta auttaa diabeteksen hoidossa kahdella tapaa. Se edistää laihtumista ja painonhallintaa, jotka parantavat huomattavasti sokeriaineenvaihduntaa. Sen lisäksi liikunta lisää solujen insuliiniherkkyyttä, mikä alentaa verensokeria ilman laihtumistakin.

Tyypin 2 diabeteksessa ei tarvita mitään erityisliikuntaa. Tehokkain hoidollinen vaikutus saadaan, kun yhdistetään kestävyys- ja lihaskuntoliikuntaa. Liikunnassa tärkeintä on säännöllisyys. Hyvin erilaiset liikuntamuodot ovat mahdollisia; pääasia on, että liikutaan – hengästyminen on hyvästä.

Diabetesta sairastavalle suositellaan kestävyysliikuntaa vähintään 2,5 tuntia viikossa vähintään kolmelle päivälle jaettuna. Ei ole välttämätöntä liikkua yhtäjaksoisesti, vaan puolen tunnin liikunnan voi koota vaikka 10 minuutin pätkistä.

Hyviä ja tavallisia kestävyysliikuntamuotoja ovat esimerkiksi reipas kävely, juoksu, pyöräily, hiihto, soutu, uinti ja tanssi. Lihaskuntoharjoittelua suositetaan vähintään kahdesti viikossa, ja se on erityisen tärkeää laihtumisen yhteydessä.

Diabetesta sairastavan kannattaa suhtautua tähän liikuntatavoitteeseen liikunnan pitkän tähtäimen minimimääränä. Erittäin vähän liikkuva hyötyy aluksi paljon jo pienestäkin liikunnan lisäämisestä. Liikunnan määrää kannattaa pyrkiä kasvattamaan asteittain ja vähitellen, omaa vointia kuulostellen ja omat rajoitukset huomioiden. Liikuntatavoitteen ”minimin” ylittävä liikunnan määrä lisää entisestään liikunnan hyviä vaikutuksia elimistössä.

Pitkäkestoinen loikoilu ja istuminen kannattaa keskeyttää säännöllisellä jaloittelulla 20–30 minuutin välein. Arkiliikunta eli jalkojen ja muiden lihasten ahkera käyttäminen päivän askareiden yhteydessä on myös liikuntaa ja hyödyllistä diabeteksen hoidossa. Liikuntaa ja aktiivisuutta seuraava teknologia voi auttaa. Tutkimuksissa on todettu, että 10 000 askelta päivässä edistää painonhallintaa ja on siten useimmille hyvä tavoite.

Tyypin 2 diabeteksessa matalien verensokeriarvojen (hypoglykemian) riski on pienempi kuin tyypin 1 diabeteksessa. Liikunnankaan aikana niitä ei esiinny lainkaan, jos hoitona on ruokavalio, eikä myöskään useimpien suun kautta käytettävien lääkkeiden yhteydessä. Insuliinihoidon ja sulfonyyliurea-ryhmään kuuluvien tablettilääkkeiden ja liikunnan yhteisvaikutus voi joskus johtaa mataliin verensokereihin.

Diabeteslääkkeiden käyttöperiaatteita

Nykyisin lääkehoito aloitetaan usein tyypin 2 diabeteksen diagnoosivaiheessa elintapahoidon ohessa metformiini-lääkkeellä, jos sille ole vasta-aiheita. Jos metformiinin teho ei yksin riitä, siihen voidaan yleensä yhdistää tilanteen mukaan muita lääkkeitä. Tietyillä lääkkeillä (SGLT2:n estäjät ja GLP-1-valmisteet) on diabeteksen lisäksi muita vaikutuksia ja käyttöaiheita, ja niitä voi olla tarpeen käyttää riippumatta HbA1c-tasosta tai metformiinihoidosta.

Lääkevaihtoehtoja on nykyisin useita:

• Metformiini on tablettina otettava lääke, joka vaikuttaa pääasiassa vähentämällä maksan kiihtynyttä glukoosin tuotantoa. Hoidon alkuvaiheeseen voi liittyä ohimeneviä vatsavaivoja. Tästä johtuen aloitusannos on pieni, ja sitä nostetaan vähitellen.
• Niin sanotut sokerinpoistajalääkkeet eli SGLT2:n estäjät lisäävät sokerin siirtymistä virtsaan ja laskevat koholla olevaa verensokeria. Usealla tähän ryhmään kuuluvalla lääkkeellä on osoitettu munuaisia suojaavaa ja sydämen vajaatoimintaa vähentävää vaikutusta.
• Pistoksina tai suun kautta annosteltavat, suolistohormonijohdokset (eli GLP-1-valmisteet ja GIP-/GLP-1-kaksoisreseptoriagonisti) ovat kenties tehokkaimmin verensokeria alentavia tyypin 2 diabeteksen lääkkeitä. Monilla niistä näyttää olevan myös hyödyllinen sydän- ja verisuonisairauksilta suojaava vaikutus. Lisäksi ne tavallisesti alentavat painoa, mikä on hyödyllistä diabeteksen hoidossa. Tämän lääkeryhmän käyttöä rajoittaa toistaiseksi verrattain korkea hinta ja siihen liittyvä lääkekorvattavuusmenettely.
• DPP-4:n estäjiät eli gliptiinit ovat tablettilääkkeitä, jotka tehostavat oman suolistohormonin vaikutusta haimaan. Myös niitä voidaan käyttää alentamaan verensokeria. Niiden teho on monilla melko rajallinen, ja niitä ei käytetä yhdessä suolistohormonijohdosten kanssa.

Lääkehoidon osalta pyritään suosimaan niin sanottuja ennustelääkkeitä, eli sellaisia, joilla on osoitettu verensokeria alentavan tehon lisäksi muita suotuisia vaikutuksia. Jos elintapahoidolla ja muilla lääkkeillä ei päästä yksilöllisesti sovittuun tavoitteeseen, hoitoon voidaan yksilöllisesti arvioiden lisätä insuliini.

Valtimosairauksien ehkäisy

Koska tyypin 2 diabetekseen liittyy on suurentunut riski valtimotaudin aiheuttamiin sairauksiin, näiden ehkäiseminen liittyy erottamattomasti hoitoon.

Kohonnut verenpaine pyritään hoitamaan tehokkaasti ja saamaan kotimittauksissa tasolle 125/80 millimetriä elohopeaa (mmHg), jos se voidaan ilman haittoja saavuttaa.

Veren haitallinen LDL-kolesteroliarvo pyritään saamaan riskitasosta riippuvalle tasolle alle 1,4–1,8 (joskus 2,6) mmol/l. Mitä pienempi arvo on, sen parempi. Tarvittaessa tavoitteen saavuttamiseksi käytetään statiini- ja tai etsetimibi -lääkkeitä.

Jos diabetesta sairastavalla on todettu sepelvaltimotauti tai muu valtimosairaus, hänelle aloitetaan veritulppien ehkäisemiseksi asetyylisalisyylihappo (”sydänaspiriini”).

Tupakoivia ja muita nikotiinituotteita käyttäviä kannustetaan ja autetaan lopettamaan tupakointi tai muiden nikotiinituotteiden käyttö.

Verensokerin omaseuranta

Tyypin 2 diabeteksessa ei tarvita itse toteutettua verensokerin mittaamista niin tiheästi kuin tyypin 1 diabeteksessa. Lääkärin tai diabeteshoitajan kanssa sovitaan yksilöllisen tilanteen ja hoidon mukaan, kuinka usein mittauksia tarvitaan. Tiheämpi muutaman päivän verensokeriseuranta on hyödyllistä tehdä esimerkiksi ennen sovittuja seurantakäyntejä. Hoidon suunnittelussa voidaan, erityisesti ongelmatilanteissa ja insuliinihoidossa, käyttää myös sokeripitoisuuden jatkuvaa seurantaa eli glukoosisensorointia.